电子病历与后台结构化处理.ppt

北京大学第一附属医院电子病历设计没有考虑这个细节 没有上级医生签字惹的祸 无处方权医生，可以开写处方，保存处方，但必须经其上级医生审核签名以后，才能生效。保证凡是执行了的处方，一定没有违规之处。  解决病历质量监控管理的问题 以前：基本项目填写是否齐全，靠人工检查发现 现在实时审查纠正,确保填写齐全 以前很难发现病史、体检中的逻辑错误 实时审查发现男病人病历中有女性专用名词 按照各种互斥逻辑进行监控，监控内容由医院根据具体需要增减，此功能启用后，随着时间推移，字典内容不断完善，该系统功能将越来越强大，按监控字典中所监控的逻辑，自动查找病历中错误、不再需要人工逐一检查。 该系统运行时间延长，监控内容越完善，效果越好。 我们的这个功能，受到医院领导和医生的普遍欢迎。 以上监控内容由医院自行维护 开写青霉素等需要皮试的药品时 系统自动生成皮试医嘱， 不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故 考虑到很多医学专业细节问题 提醒护士执行皮试医嘱,避免差错 提醒护士执行皮试医嘱,避免差错   电子病历的后台 结构化处理和临床应用 廖邦富 重庆医科大学 医院信息管理系 教授 成都电子科技大学 生科科学院 教授 成电医星数字健康软件有限公司 董事长 罗太模 重庆医科大学 医院信息管理系教授 成电医星数字健康软件有限公司 副总经理   敬 请 华西医大 各位领导、专家指教 真诚与各位同道合作 推进医院的数字化建设！ 电子病历的应用和实施需要解决三个问题 输入、储存、利用 一 电子病历的输入 自由化输入（包括拷贝、复制）---非结构化病历 选择性输入---结构化病历 两种输入汉字方法的比较急性阑尾炎的主诉为例 自由化输入（包括拷贝复制法输入）： 右下腹持续性疼痛4小时 选择性录入： 选择疼痛部位“右下腹、右上腹、脐下…”； 选择疼性质“持续性、转移性、…”； 选择疼痛种类“疼痛、刺痛、剧痛…”； 选择疼痛时间“1、2、3、4….” 选择时间单位“年、月、日、小时…” 不能为结构化而结构化 如果为了电子病历的结构化，把应该用自然语言自由化输入的电子病历，组织成用固定的词或词组选择性输入的电子病历，会影响医生的思维，破坏汉语以字成句，以字组词，多样化的词语的自然语言结构，破坏医生的专业和语言习惯。 医院如何选择？ 计算机人员------认为选择性录入好 医生-----写第一份病历的感觉-----好 写第二份病历的感觉-----枯燥、干扰思维 以后。。。 结构化电子病历的发展趋势 电子病历分类 输入方法 编辑功能 查询统计 医生们如何选择输入方法？ Wold文档电子病历 自由化输入（包括拷贝复制），速度快 强 无 国内已经在学术上淘汰Wold文档病历。 重庆西南医院，多次找我们商讨20多万份Wold病历的利用问题。 结构化电子病历 选择性输入，速度慢 差 强 韩国：在全国推广选择性输入后三年，改为自由化输入。原因是输入速度慢，影响医生工作 XMF双模板结构化电子病历 （银星公司独创） 前台自由化输入，后台结构化存储 速度快 强 强 2006年，上海会议-银星公司公布独创的XMF双模板技术。 2007年，成都会议-做主题发言 2008年，国内其他软件公司开始仿照我们，增加了自由化输入功能，但是，他们没有兼容自由化输入与结构化存储的优点。 为提高医疗技术水平和医疗质量服务。 为防范医疗风险服务。 为教学、科研、统计服务 三 结构化电子病历的利用 以病人为中心，包括病历、医嘱、病程记录、护理、检查、检验、治疗、手术、会诊、声音、图像、视频等全部病历信息。 不需要修改程序，可以由医院自定义设计各种各样的电子病历结构化模板，满足不同专科的特殊要求。 结构元素的大小，可小至一个字符，大至一段文字。 医星电子病历结构模板的可视化、所见所得的设计 结构模板的自定义组件 结构模板的结构粒度，可以任意大小。格式可任意设置。 各段内容 自动提行， 自动增加行数。 查看病人多次就诊的历史资料 处方格式 符合规定 开机提示会诊邀请 医生所有工作内容按钮 所见即所得的输入界面 符合医生习惯 书写病历的几种方法 1 自由化输入 2 选择性输入 3 调用词条输入 4 调用病例模板输入