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医疗、工伤、生育保险政策讲解 主讲：周庆华 医疗保险 (1) 缴费基数和缴费比例 缴纳基本医疗保险费的基数是以用人单位职工工资总额作为缴费基数的，职工工资收入高于当地平均工资300%的，以当地职工平均工资300%作为缴费基数，灵活就业人员、私营企业主等非工薪收入者，可以当地上一年度社会平均工资作为缴费基数。 缴纳基本医疗保险费的比例分为职工个人缴费比例和用人单位缴费比例。职工个人缴费比例为职工本人工资收入的2%，由用人单位代扣代缴。退休人员个人不需要缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费比例为职工工资总额的7%。 （2）个人账户 职工个人账户基金的划分是根据参保职工的不同年龄段和个人缴费基数确定的，不满35周岁的按本人工资总额的3%划入，35周岁至44岁的按本人工资总额的3.5%划入，45周岁以上的按本人工资的5%划入，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入。 （3）起付标准和最高支付限额 什么是起付标准，起付标准又叫起付线或叫门槛费，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人按规定需先用个人帐户或个人自付一定数额的医疗费用之后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。起付标准一般是按一个自然年度计算的，一个年度内职工用个人帐户或个人自付医疗费用累计达到当地上年度职工平均工资的10%后就由统筹基金按比例支付其医疗费用。起付标准：乡镇医院450元、县直医院500元，县外三级医院800元。 起付标准的确定原则是充分考虑到了职工的承受能力和统筹基金的支付能力，确定10%的起付标准后，可以从一定的程度上控制小病盲目进医院，造成统筹基金的支付压力。从而发挥个人帐户基金的作用。 什么是最高支付限额，也叫统筹基金支付的封顶线，是由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额，超出最高支付限额 以上的医疗费用则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。最高支付限额一般是按一个年度内职工所能报销的医疗费用累计计算的，最高支付限额控制在当地上年度职工平均工资的6倍。2011年最高支付限额是9.6万。 （4）大额医疗保险 大额医疗保险就是在基本医疗保险的最高支付限额以上20万元以下的医疗费用，这部分医疗费用不在基本医疗保险范围内解决，而是通过建立大额救助医疗保险的途径解决，这也是我国社会主义初级阶段的国情和适应社会主义市场经济发展需要所决定的。其实现主要是通过每人每年缴纳60元的大额医疗保险费的，由商业保险公司承担的，目的是为了分担基本医疗保险的风险，提高保障能力。 住院医疗费个人自付比例表 转院疾病必须是病情严重或疑难病症本地医疗水平、医疗技术和医疗条件都无法满足治疗的，由定点医疗机构副主任医师以上职称的诊治医生提出转诊理由，医疗机构院长或分管院长签署转诊意见，报医疗保险经办机构批准后方可转出，否则其医疗费用统筹基金不予支付。转外地就诊（市外）的医疗费用先由个人垫付，出院后凭转诊审批表、住院证明、出院小结、医疗费用原始票据、医疗费用明细表等相关资料到医疗保险经办机构审核结算，转外地就诊的医疗费用首先由个人自付10%后再按基本医疗保险结算办法报销 (6)特殊检查、特殊材料、特殊治疗以及贵重药品 所谓特殊检查、特殊材料、特殊治疗就是常规的检查、常用的医药材料和常规的治疗手段不能保证病情所需，定点医疗机构对部分病情采用高新技术设备进行检查治疗、使用特殊医用材料，而这些医疗费用高于常规医疗费用50%以上，因此医保患者在使用这部分检查治疗和材料时，其医疗费用要实行单项核算，医疗费用个人负担为20—30%，甚至更高一些。凡是使用特殊的医疗费用都要经医疗保险经办机构审批后实施，使用特殊检查的必须符合检查指征，不符合检查指征要求检查的，检查结果表明不属由统筹帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但医疗机构对于病情已有明确诊断的，患者还要求进行检查的，检查费用由个人全额负担。 贵重药品就是以最小制剂规格（支、片、粒、包、丸、瓶等）单价在100元以上的药品，医疗保险称之为贵重药品，对于这类药品实行单项核算，由个人自付30%的费用。使用贵重药品也要履行审批手续，并经批准后方可使用，否则由个人自付。 （7）三个文件目录 三个文件目录是基本医疗保险运行的准则，也是医疗保险制度改革的关键所在，三个文件目录所指的是《基本医疗保险药品目录》（西药1390个、中成药1127个、民族药46个和中草药）、《基本医疗保险住院病种目录》（855个病种）、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》。 《社会保险法》涉及医疗保险的条文亮点 体现了统筹城乡的原则，城乡居民模式大体一致（第23、24、26条）； 享受政府补贴人群扩大