住院病案首页项目填写说明演示稿.ppt

主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 诊断性与治疗性操作 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 主要手术及操作选择原则 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 手术及操作的填写要求 1．填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 手术及操作的填写要求 2.住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 手术及操作的填写要求 3.对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）； 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写； 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 二、部分项目填写说明 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 二、部分项目填写说明 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 二、部分项目填写说明 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1. 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2. 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 二、部分项目填写说明 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 二、部分项目填写说明 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 二、部分项目填写说明 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 二、部分项目填写说明 （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 二、部分项目填写说