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伤口评估步骤 致伤因素评估 个人因素评估 全身因素评估 局部因素评估 伤口局部测量 1 2 3 4 5 压疮高危者的评估 1.若存在下列情况，则高度怀疑局部感染： 两周无愈合迹象； 脆弱的肉芽组织； 异味； 压疮处疼痛加重； 压疮周围组织温度升高； 伤口引流量增多； 伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流)； 伤口坏死组织增多； 创面形成口袋状或桥接状肉芽。 当压疮的细菌负荷及感染负荷严重，则伤口愈合延迟和/或发生异常。 2.如有如下迹象，则高度疑似有感染可能： 有坏死组织或异物； 压疮已存在很长时间； 面积大或深度深； 有可能反复被污染（如：接近肛门）。 3.有下列疾病患者高度疑似局部伤口感染： 糖尿病； 营养不良； 缺氧或组织灌注不足； 自体免疫疾病； 免疫抑制。 4.下列迹象表明高度怀疑生物膜存在： 压疮已存在4周以上； 过去2周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效 （三）伤口测量及记录 1.常用测量伤口的工具 a.常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。 b.常用探针、止血钳、镊子或带有无菌手套的手指测量伤口的深度。 c.常用塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也用彩色笔描绘伤口的各种颜色。 d.用相机直接拍摄伤口。 压疮的识别