头痛的诊治策略讲课.pptVIP

极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程自发消退2个特点可与脑卒中区别 偏头痛性梗死(migrainous infarction) 有下列情况之一要考虑继发性头痛,应行MRI检查: 与既往不同的头痛 迄今未经历过的头痛 突发头痛 神经系统检查有异常发现 40岁后首发的典型偏头痛 头痛的频率和程度持续加重 发作的伴随症状改变 新出现与发作有关的精神神症状 Case3 女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。 患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。 头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位 头痛的鉴别诊断 ?特发性头痛是反复发作的头痛 ?大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然 ? 偏头痛和丛集性头痛常见眼部和眼后疼痛须除外青光眼 ? 颅内占位性病变多为局灶性头痛 ? 颅内压增高为双枕和双额部疼痛伴呕吐（严重者可为喷射性）、视乳头水肿 ?紧张性头痛多为双侧，常伴头部束带感和枕部不适 窦性头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 偏头痛 头痛的鉴别诊断 几种头痛的疼痛部位 偏 头 痛： 从集性头痛： 脑肿瘤疼痛： 紧张性头痛： 头痛的鉴别诊断 几种头痛的起病方式 头痛的鉴别诊断 临床特点 偏头痛 紧张性头痛 从集性头痛 男:女 25:75 40:60 50:10 偏侧 60%单侧 弥漫性双侧 100%单侧 部位 前额,眶周颞部,半侧头部 弥漫性 眶周 频率 1-4次/月 1-30次/月 1-3次/天(持续3-12个月) 疼痛程度 中度/重度 轻度/中度 极严重 持续时间 4-72h 不定 15min-3h 疼痛性质 搏动性 钝痛 尖痛,钻痛 周期性 ± － +++ 家族史 +++ ± ± 伴随症状先兆 +++ － － 自主神经症状 ± － +++ 恶心/呕吐 +++ － ± 畏光/恐声 +++ － ± 运动后加重 +++ － － 智者箴言 在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的话去讲述 ——William Osles 如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅CT、MRI或EEG上花费时间 ——Adolph Sahs 洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你提供诊断！ ——Rene Laennee 谢 谢 2017-3-24 疑难病例讨论--头痛的诊治策略 南昌市中西医结合医院 神经内科 温群 2017-3- 病人头痛,医生也头痛 --------------话说头痛 头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多 见的主诉 是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一 女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。 Case1 e1 Case2 男性，41岁，主诉“右侧憋胀性头痛1+月，加重伴恶心呕吐2+d”。神经 系统检查无异常发现。 Case3 女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。 患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。 次 180d/a 15d/月 次 180d/a 15d/月 头痛诊断的困惑 完全是临床诊断 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础) 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据 头痛诊断中存在的问题 问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重 对头痛的时程关系及类型特点了解不够 过分依赖影像学的检查结果 诊断不准确、不科学，习惯性沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛” 等诊断 缺乏头痛诊断相关知识