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医院质量文件内部管理办法（试行）;内容 1 医院质量文件的分层：第一层次文件：质量手册； 第二层次文件：跨部门工作制度、流程；第三层次质量文件：工作制度、工作流程、工作职责、诊疗规范、技术操作常规/规范/手册、应急预案等；第四层次文件：各种记录、表格等。 2 医院质量文件制定、审核和批准 2.1 各临床医技科室负责制定本科室执行文件，经科主任、护士长及主管职能部门逐级审核后，由主管职能部门院领导批准。 2.2 各职能处室负责制定本部门执行文件，经科室负责人审核，由主管院领导批准。 2.3 医院质量文件内容涉及两个或两个以上职能部门的，由主要责任部门负责起草，经相关部门会签或协调会后，由主要责任部门主管院领导审核，院长批准。 2.4 质量手册由质量控制办公室起草，质量管理委员会或院长办公会审议，院长批准。;3 医院质量文件编码、发布和培训 3.1 医院质量文件完成核准手续后， 按照医院质量文件编写格式规定，报质量控制办公室进行统一编码备案后，由起草科室发布。 3.2 拟用医院红头文件形式发布的文件，起草科室在院办室文件编号前须到质量控制办公室进行编码备案。此编码仅做为文件备案管理、查询使用，不在红头文件出现。 3.3 医院质量文件原则上以内部信息网发布为主，必要时可印制成册发至相关执行部门。 3.4 医院质量文件原则上自发布之日起施行，也可指定生效日期。 3.5 医院质量文件发布后，由文件起草部门或其主管部门在一个月之内，组织相关人员培训学习；对于需要多部门执行的文件，由主要起草部门牵头，相关部门配合，于文件发布一个月之内，统一安排并完成集中培训。 3.6 对于已经发布的质量文件，由文件起草部门负责解释。 3.7 医院质量文件的具体实施，由主管部门按照其职责范围组织落实。;4 医院质量文件修改、废止 4.1 医院质量文件有下列情形之一的，需要修改： 4.1.1 基于有关法律法规和政策出台、修正或废止的。 4.1.2 规定的分管部门或者执行部门发生变更的。 4.1.3 同一事项在两个以上文件中规定但不一致的。 4.1.4 其他需要修改的情形。 4.2 医院质量文件有下列情形之一???，应当予以废止： 4.2.1 规定的事项已经执行完毕，或者因实际情况变更，不必继续执行的。 4.2.2 因有关法律法规、政策已经修改或废止的。 4.2.3 同一事项已由新文件规定并发布施行的。 4.2.4 各处室设专人管理医院质量文件，确保废止文件及时从所有使用场所撤出，并在作废文件首页注明“作废”加以标识。;5 医院质量文件汇编、更新 5.1 各类试行文件试行必须注明“试行”、“草案”等标识，试行期限不超过一年，期满后该文件自动失效，特殊情况需经主管理院领导批准。 5.2 各职能部门负责本部门归口文件的编制与修订。 5.3 各类文件汇编，一般每三年更新一次，由质量控制办公室统一安排。 6 附则：本办法自发布之日起施行，解释权归质量控制办公室。 ;附件1 医院质量文件制定、审核、批准和发布流程;附件2 流程符号表;附件3 医院质量文件的编写格式;　　附件4 医院质量文件的编号规定