护理文件书写 2.pptVIP

护理文件书写;医疗与护理文件; 医疗护理文件的 记录和管理;一、记录的意义; 二、记录的原则 ; 完整：眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。 简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写。 清晰：按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录.字迹清楚。不得涂改、剪贴和滥用简化字。 ; 三、医疗护理文件的管理 ; 4.医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为： (1)体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。 (2)病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 ;（二）病历排列顺序;(6)会诊记录； (7)各种检验和检查报告； (8)护理记录单； (9)住院病历首页； (10)门急诊病历。 ;出院（转院、死亡）后病历;(6)各种检验及检查报告单； (7)护理记录单； (8)医嘱单(按时间先后顺排)； (9)体温单(按时间先后顺排)； 门诊病历交还病人保管。;第二节 医疗与护理文件的书写 ;一、体温单; （一）眉栏 ; 3．“住院日数”从人院后第一天开始写，直至出院。 4．用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。 ;（二）40~42℃横线之间 ;（三）T、P、R ;（三）T、P、R;（三）T、P、R;脉搏的绘制;呼吸曲线绘制;(四）底栏 ;(四）底栏(1);(四）底栏(2);(四）底栏(3);二、医嘱单;（一）医嘱的内容;（二）医嘱的种类;1.长期医嘱;2. 临时医嘱;3. 长期备用医嘱 ;4. 临时备用医嘱;（三）医嘱的处理;1．临时医嘱;2．临时备用医嘱（s.o.s）;3．长期医嘱;4．长期备用医嘱(p.r.n);5．重整医嘱 ;;6.停止医嘱;（四）注意事项;;三、护理观察记录;（二）记录方法;记录方法;四、病室交班报告;四、病室交班报告;（一）交班内容;（二）书写顺序;（二）书写顺序;(三）书写要求;三）书写要求;五、护理病历;???院评估表;住院评估表;护理诊断/问题记录单;护理计划单;护理记录单;健康教育计划;出院指导