模块十七 医疗与护理文件记录.ppt

制作人：孔园园 主讲人： 【新课导入】 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 对于该病人应遵循那些记录原则？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力： 能根据案例资料完整绘制体温单，正确进行住院病历，出院病历的排列。 2.专业理论知识：能完整叙述病案记录的原则和保管要求，准确说出医嘱处理的基本原则，以及病室报告的书写顺序和要求。 3.职业核心能力： 具有沟通能力，及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 【教-学-做】 一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 （一）管理要求 1、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。 3、根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4、医疗护理文件应妥善保存，体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。 三、医疗与护理文件记录的保管 1、住院期间病人病历排列顺序 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）入院记录 （4）住院病历首页 （5）住院证 （6）门诊或急诊病历 2、出院（转科、死亡）后病人病案排列顺序 （1）住院病历首页 （2）住院证 （3）出院或死亡记录 （4）体温单 （5）各种费用清单 （6）门诊病历 （二）病历排列顺序 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： 眉栏 40~42℃之间填写 体温、脉搏和呼吸绘制栏 底栏 （一）眉栏 内 容 姓名、性别、年龄、 科别、病室 入院日期 病历号 住院日数 手术/分娩后日数 填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。 日 期 2013-12-26 27 28 29 30 31 2014-1-1 住院日数 1 2 3 4 5 6 7 手术后日数 住院日期首页第一日需填写年—月—日 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日 跨月的第一日应填写月—日 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写 日 期 3-26 27 28 29 30 31 4-1 住院日数 8 9 10 11 12 13 14 手术后日数 5 6 1/7 2/8 3/9 4/10 5/11 （三）体温、脉搏绘制栏 （二）40℃-42 ℃之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入—×时×分”（转入科室 填写）； 死亡时间，“死亡—×时×分” 记录示范 （三）体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○”表示 体温不升——在体温描述栏35℃一下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律不测 相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连） 脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 心率与脉搏重叠——用红色“ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 脉搏 呼吸 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以 “A ” 表示， 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 呼吸记录范例 （四）底栏 血压 出入量 小便 大便 大便次数 体重 身高 药物过敏 特殊治疗 空格栏 记录频次