结直肠癌肝转移讲稿.ppt

结直肠癌肝转移的诊断和治疗 罗扬 概况 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一 初次诊断时10%~25%的患者有肝转移 1/4转移灶呈单结节或局限于 单个肝叶或肝段 可手术的患者40%~70%出现肝转移 30%为唯一的复发转移的部位 结直肠癌肝转移的特点 胃肠肿瘤 结直肠癌 30%肝转移是唯一的 首发转移 其他（胃癌、胰腺癌）局部复 发和远处转移同时存在 其他肿瘤 经常伴有其他部位的转移 为手术切除转移灶提供前提 肝转移的诊断 CEA B超 CT（胸、腹） MRI（肝内血管解剖） PET 综合判断手术切除的可行性 结直肠癌肝转移的自然病程（1） 生存率与肝脏受累程度呈负相关 结直肠癌同时有肝脏转移的患者 单一转移灶未经切除1年生存率72％ 3年生存率17％ 多发转移灶1年生存率25％ 3年生存率1％ 结直肠癌肝转移的自然病程（2） 生存率与肝脏受累程度呈负相关 肝脏为唯一转移部位的252例患者 治疗手段 化疗 手术 其他局部治疗手段 化疗 5-Fu Oxaliplatin Irinotecan Cetuximab Bevacizumab RR＞50%，延长生存期 手术和化疗的顺序 存在争论 国外多采用先手术 术前化疗 优点：对化疗的敏感性 可能减少不必要的手术 缺点：增加手术的合并症 手术（1） 背景 肝解剖的进步 手术技术和围手术期的进步 影像的进步（CT、MRI 、PET 、IOUS） 其他治疗效差 部分患者术后获得长期生存 手术（2） 手术后的5年生存率28%~50% 术中超声发现隐匿肝转移的敏感性达 98%, 避免不必要的手术 切除所有的转移灶 增加手术的安全性(肿瘤和血管的关系) 禁忌症同时存在不可切除的肝外转移灶、 periportal node转移、原发病灶未控制 影响手术远期疗效的因素 肝转移灶的数目、大小、位置 无瘤生存期的长短 原发肿瘤的分期 阳性切缘(10mm) 结直肠癌肝转移术后的5年生存率 结直肠癌肝转移的预后因素 术后分期系统 I期： 肿瘤局限且边缘清晰 II期： 主要血管或胆管受累或区域性扩散 III期： 转移至淋巴结或区域外的部位 3年生存率 I期 66％ II期 58％ III期 0 提高结直肠癌肝转移手术疗效的办法 严格选择手术患者 对术后复发危险性较高的患者进行有效的辅助治疗 结直肠癌肝转移的手术指征 1～3个转移灶，手术是唯一的可获得25％5年生存率的手段 ≥4个转移灶，不推荐手术切除，但可做为研究 肝双叶转移，如可切除仍可手术 原发肿瘤为Duke’C为预后差的因素，不影响手术 同时有原发灶和肝转移，如只有1～3个转移，两者均手术仍有20％的5年生存率 同时有其他远处转移，应不手术，但如同时均为局限转移并也可手术，仍可考虑手术 其他 肝动脉灌注化疗 Radiofrequency ablation Hepatic cryosurgery 无水乙醇局部注射 放疗 肝动脉栓塞 肝动脉灌注化疗（HAI） 理论基础：转移瘤主要为肝动脉供血 肝动脉给药肿瘤内药物浓度显著提高 全身副作用小，肝胆毒性大，易溃疡 技术问题 8个随机临床研究 HAI有效率42％～64％ 全身化疗0～38％ 多种因素影响对生存期的解释 Radiofrequency Ablation（1） 原理：细针插入－电流－热 方式：腹腔镜或经皮或剖腹手术 Curley报道123例不能手术患者169个肝转移灶，中位直径3.4cm 无治疗相关死亡 不良反应发生率2.4% 中位随访15个月，局部复发率1.8%(3个) 34例患者出现新的转移 Radiofrequency Ablation（2） Italy，117例不能手术患者179个肝转移灶，转移灶直径0.9cm～9.6c