多发伤疾病查房.ppt

护理评估 患者何雪珍，女，60岁。 诊断：多发伤，右下肢多发骨折。 患者因“车祸致右下肢疼痛出血1小时”于2012年11月27日9:00由120送入院。入院时患者神智清，精神软，呼之能应，查体不配合。右下肢骨折畸形，皮肤碾挫，骨外露，活动受限，左下肢活动尚可。患者大便失禁。 BP：66/32mmHg，SPO2：87％，R：23次/min，FBS：29.4mmol/L。 立即予吸氧，心电监护，开通静脉通路，加压包扎，支具固定等措施。 辅助检查 床边X线检查：病例里找不到结果????????? 床边B超：未见明显胸腔积液。 血常规：白细胞：11.2X10^9/L（4-10） 中性粒细胞：40.6％（50-70） 血红蛋白：90g/L（110-150） 凝血：凝血酶时间：20.7秒（10.3-16.6） 纤维蛋白原：1.98g/L（2.38-4.98） 生化：钠：134.0mmol/L（136-145） 氯：111.0mmol/L（96-108） 复查血常规：血红蛋白：29g/L（危急值） 护理诊断 一、组织灌注量改变。相关因素：微循环障碍 A、护理目标：病人各脏器功能维持在正常状态。 B、护理措施： 1、置病人平卧于硬板床 2、建立两路静脉通路快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输液通畅。 3、持续给与氧气吸入，一般5~6/分，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。 4、密切观察病情变化，遵医嘱持续心电监护，R、P、BP、SPO2，注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强弱等。 5、严密观察病人意识表情、皮肤色泽和肢端温度变化，认真做好出入量记录，密切观察尿量变化。 6、给患者加盖被子保暖 7、随时准备好抢救仪器，如抢救车、吸痰器、呼吸机等。 C、护理评价：通过积极抗休克治疗后，患者生命体征趋于平稳。 4、嘱患者家属在疼痛较轻时，可给与病人冷敷、按摩等分散或转移注意力，可缓解疼痛。 5、遵医嘱予曲马多等药物肌注镇痛治疗。 6、在进行各项操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。 C：护理评价：病人疼痛得到缓解。 三、焦虑、恐惧。相关因素：疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，环境刺激，收到其他焦虑情绪感染，不理解特殊治疗和检查。 A、护理目标：病人说戳焦虑、恐惧的原因及自我感受，病人能运用应付焦虑、恐惧的有效方法，病人焦虑、恐惧有所减轻。 B、护理措施 1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。 2、耐心倾听病人的述说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑、恐惧的原因，尽可能消除其相关因素。 3、对病人提出的问题（如：手术、治疗效果、疾病预后等）都积极给与解释，患者能积极配合治疗 4、向患者说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响 5、精良为患者营造安静、无刺激的环境，向患者家属及同病室的家属交代，尽量减少亲友探视及多个家属陪伴，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 6、鼓励病人昨晚治疗后可读书报、听音乐等环节紧张心理。 7、对病人的合作与进步，医务人员即使给与肯定和鼓励。 C、护理评价：冰河认假率、恐惧心理有所减轻，树立战胜疾病的信心 四、自我形象紊乱。相关因素：肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾。 A、护理目标：病人能正视现实，鸡鸡自我修饰，积极功能锻炼。 B、护理措施 1、想患者家属解释多发伤后修复时间较长，只有树立战胜疾病的信心，积极进行功能锻炼，配合医务人员治疗，才能减少并发症。 2、协助患者进行自我形象设计。 3、积极引导病人发挥未瘫痪部位的功能，如洗脸漱口等活动。 4、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。 5、医务人员尽可能在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。 6、生活上给予适当照顾。 C、护理评价：病人恢复自信心。 五、潜在并发症。 1、褥疮。相关因素：长期卧床，局部长时间受压。 A、护理目标：病人家属了解褥疮发生的危险性，病人无褥疮发生。 B、护理措施 ①、采用压床风险评分法来评估发生褥疮的危险程度，评分值越小说明功能越差，发生压疮危险性越高。