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福 建 省 社 会 福 利 机 构 筹 办 申 请 表 申办人（机构）名称 (盖章) 拟办机构名称 申请日期 福 建 省 民 政 厅 印 制 说 明 一、社会福利机构申办人，要按本表内所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。 二、本表一律使用墨水或黑墨水填写，字迹要清晰、工整。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、在县、市、区审批的，此表一式二份；在设区市审批的，此表一式三份；在省级审揩油，此表一式四份。在县、市、区审批的和在设区市审批的均应报一份到省厅备案。 表一 申办社会福利机构的基本情况 申办人 电话手机 邮编 拟办机构 名 称 经营性质（） 非营利□ 营 利□ 主管部门 永泰县民政局 机构地址 拟开工时间 拟竣工时间 占地面积（平方米） 总建筑面积（平方米） 绿化面积（平方米） 总使用面积（平方米） 床位数 服务对象 房屋场地性质（√） 产权□ 租赁□ 使用权□ 其中 租赁期限 年 租赁费用 万元/年 拟投资总额（万元） 100万元 其中 土地购置费（万元） 设备购置费（万元） 万元 土建费 （万元） 开办费 （万元） 万元 装修费 （万元） 万元 其他经费 （万元） 万元 经 费 来 源 政府投资（万元） 独 资（万元） 集体投资（万元） 合 伙（万元） 业 务 范 围 备 注 注：主管部门指申办人（机构）的主管部门 表二 申办社会福利机构的基本情况（表样） 申办人 李三 电话手机 136******** 邮编 351263 拟办机构 名 称 永泰县尊老公寓 经营性质（√） 非营利√□ 营 利□ 主管部门 永泰县民政局 机构地址 永泰县榜山镇富裕村 拟开工时间 2009年4月1日 拟竣工时间 2009年10月1日 占地面积（平方米） 2000㎡ 总建筑面积（平方米） 4000㎡ 绿化面积（平方米） 1000㎡ 总使用面积（平方米） 5000㎡ 床位数 160 服务对象 孤寡残老人 房屋场地性质（√） 产权□ 租赁√□ 使用权□ 其中 租赁期限 10 年 租赁费用 万元/年 拟投资总额（万元） 100万元 其中 土地购置费（万元） 0 设备购置费（万元） 20万元 土建费 （万元） 0 开办费 （万元） 5万元 装修费 （万元） 70万元 其他经费 （万元） 5万元 经 费 来 源 政府投资（万元） 0 独 资（万元） 集体投资（万元） 合 伙（万元） √ 业 务 范 围 主业 养老服务 兼业 备 注 注：主管部门指申办人（机构）的主管部门 申办福利机构负责人登记表 姓名 性别 文 化 程 度 出 生 年 月 政 治 面 貌 身份证 号码 家 庭 住 址 电话 邮政编号 个 人 简 历 何年何月至何年何月 任地任何职务 注：国（境）外人士填护照（通行证）号码 申办福利机构负责人登记表（表样） 姓名 李三 性别 男 文 化 程 度 大专 出 生 年 月 1948.7.8 政 治 面 貌 清楚 身份证 号码 家 庭 住 址 永泰县八二五大街110号 电话 839**** 邮政编号 351200 个 人 简 历 何年何月至何年何月 任地任何职务 1970.7～2008.8 永泰县××××公司经理 注：国（境）外人士填护照（通行证）号码 申 办 报 告 内容包括：申办原因和目的、创办规模、投资方式、服务对象、服务方式及有关其他事项。 申办人提交的文书 1、申请书和可行性研究报告； 2、申办人的资格证明文件； 3、资金来源的证明文件； 4、固定场所的证明文件（产权证明） 5、筹办社会给列机构申请表； 6、真实性承诺书； 属地街道办事处、乡镇政府意见 同意 公章 负责人 年