人工肝支持系统技术规范与并发症的预防和治疗.ppt

人工肝支持系统技术规范与并发症的预防和治疗 浙江大学医学院附属第一医院 徐小微 人工器官的研制和广泛应用是20世纪医学领域中的一项重要进步 人工心肺如体外循环机、呼吸机的出现，使心脏外科实现了飞跃 人工肾如血液透析给肾功能衰竭的治疗带来了巨大的变化 人工肝支持系统对肝功能衰竭的治疗取得了突破性进展 暂时性人工肝支持，可以使因肝衰竭所产生的各种有害物质得以清除，肝脏的代谢功能部分取代，病变的肝脏可望通过再生而恢复其原有的结构和功能，以渡过危险的肝衰竭难关而获得生存。 目前的人工肝脏多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system, ALSS） 人工肝支持系统的分型 前言 人工肝支持系统是以血液净化、体外循环为基础的一种治疗手段，具有一定的危险性，可能产生一些并发症。 重型肝炎患者，由于肝功能衰竭，凝血功能障碍，机体免疫力低下。因而治疗时较易产生并发症，严重者将危及生命。 为了预防和减少并发症的产生，及时发现并纠正出现的并发症，结合文献及我们的治疗经验，总结如下。 血浆置换Plasma exchange(PE) 清除物质：芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质、吲哚类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质 血液灌流Hemoperfusion(HP) 吸附物质： 吸附清除中分子量有毒物质-胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类、药物或毒物 血浆透析滤过Plasma Dia-filtration (PDF) 将血浆置换与血液透析、血液滤过等结合起来联合应用 清除向血管内移动较慢的物质 可设定脱水量，控制体内水分量 血浆使用量减少，仅为PE使用量的一半（1600ml） 分子吸附再循环系统 Molecular Adsorption Recycling System （ MARS ）  通过MARS膜（模拟肝细胞）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素 非生物型ALSS方案组合 非生物型人工肝治疗的并发症 一、产生并发症的原因和临床表现 1. 继发感染 感染是人工肝治疗患者最常见的合并症之一，由于患者免疫功能低下，加上院内感染致病菌多为耐药菌，故一旦发生感染，后果严重，往往是致死的原因之一。 其常见感染包括： 一、产生并发症的原因和临床表现 (1)血管插管感染： 人工肝治疗时需建立临时性血管通路，且静脉插管往往需在体内留置一周以上的时间，因而这些部位的感染，常是临床很突出的问题。据多次血液透析患者中的统计，约有30～50%的患者存在菌血症。 一、产生并发症的原因和临床表现 人工肝治疗患者中较为常见的感染包括 局部皮肤感染、蜂窝组织炎及败血症等。 局部感染多表现为留置管附近皮肤红、肿、痛，部分可见到小脓性疖； 在菌血症或败血症时，病人可表现为寒战、发热，并有明显的中毒症状。 一、产生并发症的原因和临床表现 由于患者免疫功能较低，因而体温常不是很高，感染征像不突出，加上人工肝治疗时，部分病人治疗后也有发热，临床上不易早期发现感染。 我们认为人工肝治疗后如发热时间超过24小时者，要高度警惕继发感染的可能，必要时需及时做血常规或血培养，以明确感染有无存在。 一、产生并发症的原因和临床表现 (2)血源性感染： 人工肝治疗时，尤其在血浆置换时，需补充大量的异体血浆、白蛋白，如对血源检测消毒不细致，临床上易发生血源性感染。 目前因各地血站对血源加强了检测，因而发生率已逐渐降低，但仍有治疗后发生丙型肝炎、疟疾及艾滋病的可能。其中丙肝病毒感染尤为多见，其临床表现与非人工肝治疗患者发生的丙型肝炎症状无明显差异。 一、产生并发症的原因和临床表现 2.出血  重型肝炎病人凝血功能较差，治疗时再予药物抗凝，创伤性操作易导致出血表现。 其临床类型有： 一、产生并发症的原因和临床表现 (1)插管时出血：由于插管时误伤血管，尤其误伤动脉血管时，易导致局部渗血、皮下出血或血肿，严重时可危及病人生命。 (2)拔管时出血： 留置管与皮肤结合部松动、脱落，尤在病情恢复时，病人活动量增加，易导致留置管滑出 。 病情恶化拔管时，单纯压迫不易止血，易引起皮下血肿。 一、产生并发症的原因和临床表现 (3)消化道出血： 在治疗时，我们曾发现患者出现消化道出血，表现为呕血、黑便、严重者很快出现低血压休克，肝性脑病。 据报道这类患者胃镜检查多示胃粘膜糜烂出血或有应激性溃疡。 一、产生并发症的原因和临床表现 (4)颅内出血： 在危重病人，突然出现颅内压增高或呼吸不规则，要想到颅内出血可能。 我们在出现脑疝患者中，急诊查颅脑