人工膝关节置换术的手术入路.ppt

人工膝关节置换术的手术入路 选择依据 病人实际情况 特定入路技术要求 手术医生的临床经验 选择原则 操作方便 创伤微小 视野清楚 便于延伸 符合美观 膝关节手术入路 皮肤切口 关节囊切口 特殊病例的入路 皮肤切口 膝正中切口、偏内侧弧形切口、偏外侧弧形切口、跨髌骨侧切口、跨髌骨大弧形切口 膝正中皮肤切口 起自髌上7.5cm处，沿膝中线向下止于胫骨结节内侧 优点： 皮肤瘢痕小 皮肤感染少 愈合不良少 延伸较方便 尤适用于肥胖病人 既往有手术疤痕 避免形成 “皮肤岛” 沿用原切口或其近、远端的延伸 关节囊切口 内侧髌旁入路（Von Langenbeck-Insall入路） 股内侧肌下方入路（Southern入路） 外侧髌旁入路（前外侧入路） 经股内侧肌入路 内侧髌旁入路操作要点 膝前正中皮肤切口 股四头肌肌腱中内1/3纵向切开 保留髌骨内缘0.5-1.0cm软组织 整体剥离膝关节内侧软组织 翻转髌骨 清理股骨髁上方关节囊、脂肪 咬除骨赘、切除增生滑膜 内侧髌旁入路：并发症 伤口愈合不良 隐神经髌下分支损伤 髌骨半脱位、脱位 血运受损造成的骨折 股内侧肌下方入路（Southern入路） 德国人Eikes，1929年 Hofmann（1991年）： 更符合解剖要求 优点： 保护伸膝装置（髌骨轨迹） 保护髌骨良好血供（膝上内动脉） 技术容易掌握、不增加手术时间 股内侧肌下方入路 外侧髌旁入路（前外侧入路） Keblish，1991年 单髁置换术治疗膝外翻 优点： 将关节囊切口和外侧支持带松解合二为一 减少髌骨缺血性坏死 减少伤口感染、愈合不良 方便松解关节囊后外侧角 外侧髌旁入路（前外侧入路） 缺点： 手术技术要求高 膝关节内侧结构暴露不充分 髌骨翻转不便 需髂胫束或筋膜转移修复外侧组织缺口 经股内侧肌入路 Engh、Parks，1998年 入路上段：从髌骨内上极，转向股内侧肌肌腹中央 优点： 保护伸膝装置的完整 缺点： 术中显露较差、切口向上延伸有限、股内侧肌功能恢复较差、髌股关节稳定性较差 特殊病例的膝关节入路 特殊：膝关节僵硬；严重内、外翻；高度屈膝畸形；低位髌骨等 改良入路： 股四头肌翻转（股四头肌V-Y成形） 股直肌离断 胫骨结节截骨 股直肌离断入路 以传统的内侧髌旁入路为基础 切口近端45°斜向股直肌外上方 股直肌离断入路评价 简便易行 有效改善僵直膝关节 不明显增加并发症 与股四头肌翻转术相比： 不伤及外侧膝上动脉 不影响术后康复 不影响股四头肌功能 改善膝关节暴露效果有限 股四头肌翻转术（股四头肌V-Y成形） 又称Coonse-Adams入路，1943年 以传统的内侧髌旁入路为基础 切口近端45°斜向膝外下方 切断股四头肌肌腱 评估 切断股外侧肌肌腱 切断部分髂胫束 向下外翻转髌骨 股四头肌翻转术（股四头肌V-Y成形） 软组织尽可能解剖位缝合（允许屈膝90°） 防止伸膝装置过度延长 部分缝合髌骨外侧支持带 （对髌骨外脱位起外侧松解） 术后6周锻炼不能超过术中伸膝 装置出现张力时的度数 股四头肌翻转术（股四头肌V-Y成形） 适应症： 前提：股四头肌功能基本正常、收缩良好 股四头肌长期挛缩 伸膝僵直或强直 其他入路无法满足要求 膝关节再置换（避免胫骨结节髌韧带撕脱） 股四头肌翻转术评价 优点 膝关节前方暴露充分 避免髌韧带断裂 延长伸膝装置 改善术后屈曲功能 缺点 创伤大 术后髌骨缺血性坏死 术后伸膝困难 影响功能锻炼（6月） 胫骨结节截骨 Dolan，1983年 以常规内侧髌旁入路为基础 切口远端向下延伸至胫骨结节以远8-10cm 截骨块：胫骨结节、远端6-8cm胫骨前皮质，宽至少1cm，软组织完整连接，保留血供 截骨块、髌韧带和髌骨外翻，暴露膝关节 胫骨结节截骨 胫骨结节截骨 截骨块回植，可内、外、上、下偏移 螺钉固定可造成骨折：应力异常 钢丝捆绑法 胫骨结节截骨适应症 伸膝装置对线不良 髌股轨迹异常 胫骨结节位置异常 翻修术中胫骨假体柄清除困难 胫骨结节截骨评价 与股四头肌V-Y成形术对比： 同样可延长伸膝装置 但： 不损伤股四头肌 愈合强度更可靠（骨vs软组织） 暴露更好 胫骨结节截骨评价 早期效果非常不理想！ 并发症：截骨不愈合、局部感染、髌韧带断裂 Whiteside的改良： 136例采用胫骨结节截骨入路的TKA病人 术后平均活动度94° 2例胫骨结节部分撕脱，无骨不愈合 胫骨结节截骨评价 成功关键： 截骨块有足够的大小和厚度 胫骨假体柄端需超过截骨远端 保持截骨块外侧缘骨膜完整 坚强的固定 * * 张紫机 内侧髌旁入路（前内侧入路） 1879年由Von