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肝性脑病 大会浅谈 肝性脑病 概念 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 （一）定义 肝性脑病：是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病(porto－systemm encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 （一）定义 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。 （二）诱因及病因 病因 肝硬化（最常见为_?） 重症肝炎 爆发性肝衰竭 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 原发性肝癌 各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是主要原因 （二）诱因及病因 诱因 消化道出血 感染（SBP、尿路感染、肺部感染） 大量排钾性利尿剂 放腹水 高蛋白饮食（低蛋白？） 催眠镇静药 麻醉药、便秘、 外科手术、尿毒症 出血、感染、电解质紊乱 是常见诱因 （三）机制 1.氨中毒学说（主要发病机制） 氨的来源：①消化道②肾脏③肌肉 PH6 NH3 + H+ NH4+ PH6 有毒 无毒 可通过血脑屏障 不通过 ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反应发生。 ②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡 ③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节 肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高 。 1摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时肠内产氨增多。 2低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。 3低血容量与缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。 4便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。 5感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。 6低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加 。（注意低血糖） 7镇静、催眠药可直接抑制——造成缺氧。 麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担 。 2.神经递质 a.GABA/BZ神经递质 GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。（氯离子具有抑制神经传导作用） b.假性神经递质 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨酸及天冬氨酸等（英文替代） 芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白） 酪氨酸 酪胺 β-羟酪胺 类似于NE 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 2.神经递质 c.色氨酸 色氨酸可与白蛋白结合不易通过血脑屏障 白蛋白低下时 色氨酸在大脑代谢产生5-HT及5-HITT 3.锰离子 正常由胆道排出 具有神经毒性 直接损伤脑组织 影响5-HT、NE、GABA等神经递质 与氨有协调作用 MRI：锰：双侧苍白球局部沉着 其他机制 细菌感染与炎性反应 肠道细菌氨基酸代谢物如硫醇、苯酚产生的内源性苯二氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚等，均可影响GABA的传递 炎性水平标志物增加：IL-1、IL-6等，可影响血脑屏障的完整性。 低钠血症：血脑屏障通透性增加，可出现脑水肿 （四）临床表现 高