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解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管内科 肺血管病诊治中心 熊长明 基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 2008ESC指南 European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别 新版指南更实用，临床可操作性强。 取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） ? 髋或膝关节置换 ? 普外科大手术 ? 大创伤 ? 脊髓损伤 ? 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 ? 久坐不动 （如长途车或空中旅行） ? 年龄增长 ? 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） ? 肥胖 ? 怀孕/产前 ? 静脉曲张 ? 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 ? 中心静脉置管 ? 化疗 ? 慢性心衰或呼衰 ? 激素替代治疗 ? 恶性肿瘤 ? 口服避孕药治疗 ? 中风发作 ? 怀孕/产后 ? 既往下肢静脉血栓 ? 血栓形成倾向 ? 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 ?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大???????????????