佛山市医疗保险定点医药机构接口方案.doc

佛山市社会保险综合信息系统 核心业务系统之二() 定点医药机构接口方案 2007年11月  更新历史 编写人 日期 版本号 变更内容 赵书彦 2007-9-25 1.0 创建新文档 目录 第一章 前言 2 第二章 方案设计 3 2.1 定点医药机构接口目标 3 2.2 接口功能实现 3 2.3 接口方案描述 4 2.3.1 医保独立前台系统 4 2.4 定点医药机构联网和接入模式 11 2.5 客户端配置要求 12 第三章 医疗机构接口改造工作指南 13 前言 定点医药机构端系统由于直接与参保人员就诊就医息息相关，因此在医保信息系统的建设中起着举足轻重的作用。 本着“方便、实用、统一、易操作”的建设原则，以不影响定点医药机构管理系统（以下简称HIS系统）的正常运作为前提，提出本接口方案。 名词释义 1、结算：本文中所指的结算指参保人员在定点医药机构就医/购药时按照医保政策进行的费用计算和支付。结算时，根据参保人员的基本信息、就诊信息、收费信息、政策参数信息等进行计算，得出结果为统筹支付金额、个人帐户支付金额、个人现金支付金额等信息。 2、“三大”目录：指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。三大目录中，还包括了对应项目的自费比例、基准价格等信息。 3、定点医药机构：指定点医院和定点零售药店。 4、HIS系统：包括定点医院的医院管理系统和定点零售药店的收费管理系统。 方案设计 定点医药机构接口目标 考虑到定点医药机构与社保局的建设要求，接口方案的设计需要负责完成以下功能： 1、实时结算 实现参保病人的医疗费用可在医院以记帐的方式进行实时结算； 2、信息共享 医保信息系统与定点医药机构收费管理系统间通过接口实现数据共享，避免定点医药机构的操作人员对同一信息的重复录入； 3、医疗服务管理 社保局可对定点医药机构提供的服务项目和收费情况进行及时监督； 4、医疗费用信息处理 社保局可对所发生的医疗费用信息进行汇总，以进行分析； 5、结算管理 社保局与定点医药机构的费用结算通过“按月预结算、年度总清算”的方式进行。 定点医药机构联网和接入模式 联网图示 图一 图二 图例说明 针对佛山定点医药机构特点，我们提供两套联网方式。图一所示主要为定点医院联网方式。医保客户端通过双网卡分别同社保局和医院交换库进行相联及进行数据交换。图二所示主要为定点药点的联网模式，其通过社保局提供的医保前台程序直接联网到社保局进行结算；针对规模较大的药点，也可以采用定点医疗的联网模式进行结算。 名词说明 医保客户端 医保客户端运行定点医药机构医保前台子系统。分为住院业务客户端、门诊业务客户端、药店业务客户端。 医院交换库 医院交换库采用DB2 ,用于医保和医院HIS系统交换数据，数据库统一命名为fssbyyjhk,各医院对其用别名分开，别名定义等候社保局统一分配。 应用服务器 应用服务器完成医保费用结算等业务逻辑。 数据库服务器 数据库服务器存储医保结算业务数据。 接口功能实现 医保系统与HIS系统的接口方案主要完成以下功能： 1、医保系统功能 医保系统实时完成参保人就医登记、费用结算和出院登记等功能，满足医保业务的要求； 2、HIS系统功能 定点医药机构端操作员需要每天将当日已执行的收费明细项目传送到医保系统； 3、定点医药机构端接口信息的更新 医保系统向定点医药机构提供的信息发生变化（由医保系统主动通知）时由定点医药机构端操作员下载更新。需要下载更新的主要是“三大”目录等信息。 基于上述接口方案的原则和接口需求，接口方案需要完成如下功能： 1）参保人的住院登记 2）住院登记信息修改或取消登记 3）接收参保病人住院期间医疗服务的记帐费用项目清单 4）参保人医疗费用医保结算 5）参保人门诊费用结算 6）参保人出院登记 7）参保人的医保记帐医疗费用汇总统计 8）基本医疗保险三大目录查询和下载 9）三大目录对应关系表维护和新增项目申报 10）参保人基本信息及年度内医疗费用报销情况查询和下载 接口方案描述 考虑到佛山市各定点医疗机构的HIS系统建设现状、业务管理层次以及投资等不同情况，市内医院和市外医院分不同的联结方式，市内医院采用交换库的方式，市外医院采用文件交换或者手工录入明细的方式。 市内医院 定点医药机构在收费处设置专用收费窗口处理参保人收费，在该窗口配置医保客户端，在医保客户端上安装华南资讯公司提供的医保前台子系统，通过光纤直接与社保局应用服务器相联，医院HIS系统把参保人消费明细数据生成到医院交换库，医保独立前台系统从医院