中医医院护理文件书写规范.docVIP

XXX中医医院 护理文件书写规范（试行） 根据卫生部2010年《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我院实际情况特制定本规范。 一、护理文书类别 根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 二、护理文件书写基本要求 （一）护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；计算机打印的病历，按照本规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 （三）护理文件书写应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称等可以使用外文。 （四）护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五）护理文件书写过程中如出现错字，在错字上用同种颜色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去掉原来的字迹。 （六）护理文件书写应按照规定的内容书写，并由相应护理人员签全名。 1、实习、试用期护士书写的病历，由注册护士审阅、修改并签名。 2、进修护士由接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 （七）护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 （八）抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （九）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 三、护理文书内容及要求 （一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ①日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 ②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ③手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如术后第5天行第2次手术，应在第6天记录为1/6）。 4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ⑥新入院、危重、手术后三日内及发热病人每日体温至少记录四次，高热病人每日记录体温6次，体温正常者每日测2次。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （3）呼吸 ①用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 ②如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。 5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压 ①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，