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内科疾病 第一节 呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1．诱因：受凉、劳累。 2．症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理检查 】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【 辅助检查 】 1．血象：白细胞计数及分类。 2．病毒分离和病毒抗体检测。 3．细菌培养。 【 诊断要点 】 1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈； 2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【 鉴别诊断 】 1．流行性感冒。 2．过敏性鼻炎。 3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4．奋森咽峡炎。 【 治疗原则 】 1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。 肺 炎 【 病史采集 】 1．突然或在几天内起病。 2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。 3．发热：多为持续高热。 4．胸痛。 5．呼吸困难。 6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 【 物理检查 】 1．体温升高 2．唇泡疹。 3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。 4．呼吸频率加快。 5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。 【 辅助检查 】 1．确立诊断：胸部Ｘ片。 2．确定病因： 血培养； 痰革兰氏染色和培养； 胸水革兰氏染色和培养； 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。 3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高： 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。 血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。 血液生化：血尿素升高，血钠降低。 血白蛋白降低。 【 诊断要点 】 1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。 2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索： 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。 支原体肺炎多见15～30岁的青少年。 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鉴别诊断 】 1．肺水肿 2．慢性支气管炎急性发作 3．肺栓塞 4．肺癌。 【 治疗原则 】 1．一般治疗： 口腔或静脉补液，以纠正脱水。 有低氧血症者应予吸氧。 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。 2．抗生素使用： 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。 抗生素的经验选用： 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基