病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题-PPT课件.ppt

病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题 蔡瑞锦 概 念 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料进行逻辑整理形成 的全部工作的真实记录 病历反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程 是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据 是医院管理、医疗质量和业务水平的反映 是科研和信息管理的基础资料 概 念 医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作效率评价、医疗保险赔偿的主要依据 是具有法律效力的文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的主要依据 概 念 一、病历种类 1、门诊病历 社区保健记录 120抢救记录及转运记录 门诊病历（初诊病历、复诊病历） 门诊留观病历 院外（门诊）抢救记录 2、住院病历 住院记录 入院记录（再次入院记录） 病历的内容——门诊病历 1、门诊首页（门诊手册封面）：患者姓名、性别、年龄、出生年月民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 2、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 3、复诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名 4、抢救记录 （1）详细记录病情变化的情况、过程及时间 （2）记录危重症名称 （3）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等 （4）记录上级医师及会诊医师意见及时间 （5）向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字 （6）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名 （7）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明） 5、留观病历 （1）急诊留观记录首页： 病案号、科别、病人姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、出生地、工作单位、住址、联系人、电话、邮编、付款方式、留观日期时间、离开日期时间、共留观时间，初步诊断、出院诊断、死亡日期时间、死亡原因、入出院诊断符合、病人去向、急诊检查、急诊处置；各级医师签字 （2）急诊观察记录：书写内容、格式及要求应与入院记录书写内容、格式及要求相一致，可以根据入院记录的内容、格式及要求设计表格病历并使用 5、留观病历 （3）留观病程记录：记录患者的诊治过程和病情变化。每一班医师至少记录2次，每次记录要求有生命体征记录。应记录辅助检查资料、会诊意见及会诊意见执行情况、24小时内有上级医师查房记录、48小时以上有病情小结 （4）出室小结：结束留观必须有小结，并说明病人去向。病人死亡应写死亡记录 （5）知情告知：急诊有创检查、处置、治疗、手术，或自动出院者，必须签署知情同意书 （6）医嘱内容准确、清楚 （7）护理记录完整 6、急诊抢救病历 1、入院6小时内由有急诊资质的医师完成 2、一般项目齐全 3、主诉、现病史、按规范书写；扼要记录既往史；体格检查记录阳性体征和重要的阴性体征 4、病程记录：及时记录病情变化和分析判断、处理措施、效果观察，及时记录更改重要的医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理。记录知情告知。记录上级医师意见及会诊意见 5、中职医师24小时内及每日查房记录、高职医师72小时内查房记录 6、特危重病人2小时内上报医务科或总值班并记录 7、出院（死亡）记录及死亡讨论记录同《病历书写基本规范》 8、输血按《输血管理规范》要求 住院病历首页 首次病程记录 病程记录 阶段小结 交（接）班记录 转出（入）记录 围产期检查记录 婴儿分娩记录 术前小结 术前讨论 麻醉记录 二、病历的内容——住院病历 手术记录 术后首次病程记录 教学查房记录 疑难病例讨论记录 抢救记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录出院证明 死亡证明书 病历摘要 医师记录部分 病历的内容——住院病历 各种化验检查报告单 各种医学影像学检查报告单 其他特殊检查报告单 医技记录部分 病历的内容——住院病历 体温单 医嘱单 护理记录单 特护记录单 婴儿护理记录 护理记录部分 病历的内容——住院病历 住院管理方面知情同意书 手术知情同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书 有创性检查及治疗知情同意书 输血治疗同意书 特殊用药或自费用药知情同意书 医用耗材或贵重器材使用知情同意书 尸检知情同意书 知情同意部分 病历的内容——住院病历 新生儿病历记录 三、病历书写基本要求 1、书写工具、字迹、表达、术语要求 2、内容要求：客观、真实、准确、及时、完整。要求逻辑性，综合