病毒性肝炎流行病学个案调查表.docVIP

病毒性肝炎流行病学个案调查表 报告地区： 市 _县(区) 国标码□□□□□□ 病例编号：□□－□□□（年份-本县区病例顺序号） 一、基本情况： 1．患者姓名： 2．性别： ①男 ②女 □ 3．出生日期：_____年____月____日 4．职业：①农民 ②工人 ③学生 ④散居儿童 ⑤干部职员 ⑥其他______ □ 5．现住地址： 国标码□□□□□□ 市 县(区) 乡(街道) 村(号) 6．户籍地址： 国标码□□□□□□ 省 市 县(区) 乡(街道) 7．工作学习单位：___________________________ 二、发病情况 1．发病地址： 国标码□□□□□□ 市 县(区) 乡(街道) 村(号) 2．发病日期： 年 月 日 3．初诊日期： 年 月 日 4．确诊日期： 年 月 日 5．报告日期： 年 月 日 6．确诊医院：①未就诊 ②村级或私人诊所 ③乡级医院 ④县级/以上医院 ⑤其他 □