[医药卫生]新农合支付制度改革20120629.pptVIP

新农合支付制度改革 省、市新农合专家组成员 李承璋 中央医改文件提出: 强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号) 逃离高笼的袋鼠 有一天动物园的管理员们发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低，从而导致袋鼠从笼子里跳了出来。所以他们决定将笼子的高度由原来的十公尺加高到二十公尺。谁知第二天，他们发现袋鼠依旧能够跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到三十公尺。　　 然而，沒料到第三天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，索性将笼子的高度加高到一百公尺：“嘿嘿，这下子看你还能不能跳出如来佛的神掌？”　　 第四天，神了，袋鼠还是从笼子里跑了出来，而且，还在与它们的好朋友长颈鹿聊天呢。 “你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子呢？”长颈鹿问。　　 “很难说，”袋鼠说：“如果他们再继续忘记关门的话！” 启示 事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。 改革是要干什么？改革就是分清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”。　　 其实我们只要界定问题，把问题简单化、明确化、重要化(即判断出问题的重要性)，那么问题就解决了一半。 如果我们像寓言故事中所描述的那样，没抓住解决问题的根本，那么新农合付费制度改革会取得成功吗？ 在新的形势下我们对新农合的监管会有效吗？ 二、新农合费用支付方式简介 新农合常见的支付方式 按项目支付 按病种支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日付费 总额预付 1、按服务项目支付(FFS) 含义:医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。 主要优点 病人对医疗服务的选择范围大,各种需求易于得到满足 利于调动供方积极性,开展新项目,提高服务能力 主要缺点 刺激供方过度提供服务,导致费用不合理增长 诱导高,精,尖医疗技术过度利用,忽视基本医疗和预防保健 费用管理难度大，基金透支将在所难免 2、按病种付费 含义:按疾病的分类方法,将住院病人的按诊断分为若干组,每组又根据疾病轻重及有无合并症分成不同的级别,然后对每一组不同疾病制定相应的价格. 优点: 激励供方重视疾病诊疗的成本,提高工作效率 促进医院提高医疗质量:准确无误的诊断和治疗 引导医院提高管理水平 缺点 病种分类和付费标准的确定非常复杂，技术强度大、成本高 易于攀升高支付费用病种 出现推委高费用病人 对医疗质量产生不良影响 管理成本高 3、按人头付费 优点 激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开支 有效控制供方诱导需求 促使供方开展预防保健服务 缺点 供方可能存在“风险选择”的问题 供方会通过减少医疗服务项目来节约费用,对医疗质量带来不利、影响 分解门诊、分解住院 4、按服务人次付费 含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。 优点 控制次均费用和减少不必要的费用 医疗费用的支付和结算相对便捷 缺点 次均费用的确定存在难度 不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术 诱导供方分解门诊和住院人次 5、按住院床日付费 含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机构。 优点 支付和结算简便,管理成本低 激励供方提高效率,降低成本 缺点 刺激供方延长住院日 有选择性收治病人:偏向病情轻的病人 6、总额预付制 总额预付制也称为总额预算支付方式（globle budget）含义： 按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等。 将一揽子服务捆绑起来提供，加成一个支付额形成总额预算，允许医院在总额内灵活使用支付资金，同时规定医院要达到的目标。 6、总额预付制的优缺点 优点 促使供方自觉降低成本,控制费用,同时注重提高服务质量 医疗保险机构可以很好地控制总支出 缺点 不合理减少医疗服务的提供。 可能增加患者投诉，加大监控力度。 对效率没有直接激励机制，医疗服务者缺乏积极性。 可能会影响医疗机构的技术进步和创新。 三、为什么要进行新农合付费制度改革（目的和意义） （二）次均住院费用增长过快 次均住院费用增长幅度 1、不同级别医疗机构次均住院费用 2、不同级别医疗机构次均住院费用增长率 3、近两年各级医疗机构次均住院费用 （三）近年县外转诊率较高 参合人员住院医疗总费用增长过快 （四）实际住院补偿比增长较慢 支付制度改革目的 五个有利于： 有利于转变医院管理模式 有利于规范医疗服务行为 有利于控制医疗费用的不合理增长