临床诊断学复习笔记.docVIP

诊 断 学 绪 论 张晓刚 重庆医科大学附属第一医院心内科 ◎诊断学（diagnostics)：是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 ※诊断学在临床医学中的地位与作用： □从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课； □临床各专业学科（外科学、内科学、妇产科、儿科、眼科等）的重要基础； □从医生入门到终身的应用. ※诊断学的内容 ◎问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这一过程又叫病史采集（history taking)，通过病史采集可以获得病人的症状。 ◎症状(symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，即患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如只有主观感受到的，瘙痒、疼痛、恶心等；主观感受到客观检查也能发现的，发热、呼吸困难等。 ◎体格检查（physical examination)：是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。 ◎实验室检查（laboratory examination) 通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 ◎辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能等。 ※诊断学的学习要领 ◎学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（physical examination)方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。 ※正确的诊断思维 ◎做全身CT的意义？ 一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫描（CT)、防真内镜等。但临床医师面对的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。 ※学习诊断学的要求 ◎能独立进行系统而有针对性的问诊。 ◎能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。 ◎熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。 ◎心电图的分析。 ◎完整病历的书写。 ◎能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。 ※问诊（inquiry） 是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking） ◎问诊内容 住院病历中所要求的内容 （一）一般项目（general data） （二）主诉（chief complaints） （三）现病史（history of present illness） （四）既往史（past history） （五）个人史（personal history） （六）婚姻史（marrital history） （七）月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） （八）家族史（family history） ◎一般项目（general data)：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。 ◎主诉（chief complaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求： 可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。 尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。 ◎现病史（history of present illness)：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时） ②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 ③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。 住院病历中所要求的内容3—现病史 ④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ⑤伴随病状：主要症状的基础上又