急性缺血性脑卒中的溶栓治疗郭秀海 课件.ppt

高血糖 高血糖影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血和使预后恶化相关 高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因 在NINDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。 AHA,ASA指南并未将高血糖列为禁忌症 卒中发生时血糖11.1mmol/L的患者颅内出血风险大大增加 一项经rt-PA治疗的138例患者的回顾性分析显示，当血糖水平8.4mmol/L时出血的比例明显增加；血糖水平11.1mmol/L和25％症状性出血率相关 Ribo M, et al. Stroke. 2005;36:1705–1709；Els T, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;13:89–94；Martini SR, Kent TA. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27:435–451 溶栓后出血性转化的危险因素 临床因素 生化标记物 影像学改变 溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂) 血糖升高 CT上早期缺血改变 卒中严重度 红细胞增多 基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应 年龄 基质金属蛋白酶升高 腔梗的存在 糖尿病史 钙结合蛋白升高 PWI上血流灌注少 血压高 早期纤维蛋白原降解凝血病 血脑屏障破坏 心衰史 MRI上有微出血或白质疏松 溶栓相关技术 生命体征检测：血压 后续抗栓治疗 rt-PA 剂量 静动脉联合溶栓 去骨瓣减压术 后续抗栓治疗 抗血小板：阿司匹林剂量？ 抗凝：低分子肝素、新型直接Xa因子抑制剂（利伐沙班） 降脂治疗 降纤治疗 rt-PA剂量 欧美标准：0.9mg/kg 日本试验：0.6mg/kg 2003J-ACT；2010J-MARS 中国指南：0.9mg/kg mRS score at 3 months in J-MARS, other postmarketing studies, and controlled trials *Data of J-MARS, SITS-MOST,and CASES are medians. The other data are means. ?The mRS score at 30 days in STARS 建议 不主张照搬国外结果，病人个体化 0.6～0.9mg/kg，视病人反应 期待中国自己的数据 早期静脉溶栓再通失败时，仍有可能在血栓局部应用补救性溶栓治疗。 尤其适用于大块血栓的缺血性卒中 大脑中动脉近端/M型血栓 颈内动脉 基底动脉的血栓闭塞 Major Ongoing Stroke Trials. Stroke. 2006;37:e31；Lindsberg PJ, Mattle HP. Stroke. 2006;37:922–928. 静动脉联合溶栓 Vahedi et al, Lancet Neurology 2007 去骨瓣减压试验荟萃分析 –3 small trials inclusion criteria: 18-60 years old NIHSS 15 Decrease in level of consciousness (≥1 on NIHSS 1a) CT 50% MCA infarct Inclusion 45hrs aftersymptom onset exclusion criteria: Prestroke mRS ≥2 2 fixed dilated pupils Contralateral ischemia/other significant brain lesion Major hemorrhagic transformation (PH2) Life expectancy 3years Vahedi et al, Lancet Neurology 2007 Authors also concluded no difference in outcome between dominant and non-dominant hemisphere 急性缺血性卒中静脉溶栓的指南相对严格，可能错失很多或许符合条件的个体 应根据个体化原则积极选择适合溶栓的患者 rt-PA静脉溶栓大血管及血管特殊部位效果差，动脉溶栓及后循环溶栓需进一步循证学依据 应熟悉溶栓相关技术，为患者争取最大可能利益 小结 * See next slide – ECG, carotid imaging if not done already (CTA perhaps better in this young patient – more likely to show a dissection or