急性肾损伤的早期诊断与处理---刘文虎.ppt

* 急性肾损伤（AKI）的定义： 急性肾损伤的早期诊断与处理 刘文虎 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 首都医科大学肾病学系 在ICU发生AKI的情况报导也不尽相同，从 1％至25％，患者的死亡率从15％－60％ 不等。 急性肾衰竭仅指那一部分进入到ICU需要 进行肾脏支持治疗的急性肾损伤患者，并 不是全部。 是一种临床常见的综合征，定义为患者的肾功 能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量 下降。该临床综合征曾经有25个名称，35种 定议。 2004年，急性透析质量调查（Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)）工作组通过专家的广泛 讨论与共识后制定了RIFLE体系。RIFLE分别代表 了不断增加的严重性程度分级危险（Risk）、损 伤（Injury）、衰竭（Failure）、以及两个预后 分级丢失（Loss）、终末期（End stage kidney disease）。 三个严重程度分级是以血清肌酐水平变化或尿 量变化为基础定义的； 两个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时 间，也就是4周，和3月。 2007年，AKI网络（AKIN），这是一个多学科国 际研究小组，对RIFLE进行了部分修改。主要包 括：将FIFLE危险分类中血清肌酐升高50％括扩 到0.3mg/dl；每一个标准诊断前设立了一个48 小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是 多少，只要开始了透析即定义为肾衰竭；AKIN建 议应用1、2、3期代替R、I、F。 RIFLE-Risk/AKIN Stage 1（RIFLE的危险期／ AKIN的1期） 在一定程度上，AKI的1期患者很可能是最为重 要的一组病人，因为该期患者完全有可能逆转。 RILFE标准或许可有助于医生认识肾损伤的危险、 启动治疗或预防性措施。 RIFLE-Injury/AKIN Stage 2（RIFLE－损伤／AKIN－2 期） 血清肌酐与尿量多数从单纯功能性发展为器质性。 Hoste在5383名ICU患者的研究中发现， 首次发现该期与患者生存预后独立相关（排除了基 线水平疾病的严重程度、合并疾病、年龄）。 1／3以上（36。8％）的患者会从2期发展至3期。 无法分辨功能性(暂时性低灌注)、结构性(ATN)； 肌酐测定方法不统一，无法进行相互间的对比： 尿量可能是AKI的第一个线索，但不能代替肌酐(利尿 剂或非少尿型？)，心肺旁路的患者术后8小时尿量不 足800ml即开始RRT。 RIFLE-Failure/AKIN Stage 3（RIFLE－衰竭／AKIN－3期） 肾功能已明显下降，RRT是最为重要的治疗手段。 启动RRT指征：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、 明显的尿毒症症状。 虽缺特异性证据，将RRT启动指征扩展至“支持性治疗”范 围。因为RIFLE衰竭期患者不接受RRT者，有较高住院死亡 率。 最近研究提示，ICU患者达该期的AKI仅14.2%接受RRT。这 些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是肾 脏支持疗法应用不足还是延误了呢？ Loss and End-Stage Kidney Disease（丢失与终 末期肾病） Uchino的近期研究提示，13.8%的AKI患者在出 院时仍然需要依赖透析治疗。 有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。 来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRT 治疗的AKI患者中完全恢复者不足50％。 AKI的流行病学与发病情况 Hoste对7个ICU中5383名重症患者进行了AKI分析，结果 提示： 危险期者发生率12％，死亡率88.88％ 损伤期者发生率27％，死亡率11.4％ 衰竭期者发生率28％，死亡率26.3% 无AKI者总体死亡率仅为5.5%。 诊断AKI的理想生物标志特点 1、高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前、 肾后性AKI以及急性肾小球损伤。在临床实际工 作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾 前性AKI的实验方法就是尿沉渣检查、肾小球滤 过钠的排泄分数。肾前性损伤时，尿沉渣是正常 的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上 皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型。 Uchino利用RIFLE对20126住院时间超24小时的患者进行 了3年随访，分析该体系的预测能力 达到R期者为10％，住院死亡的OR值2.5 达到I期者为5％，住院死亡的OR值5.4 达到F期者为3.5％，住院死亡的OR值10.1 随着RIF分析的增高，患者死亡率几乎呈直线上升