慢乙肝肝硬化治疗新策略.pptVIP

ADV+LAM联合治疗LAM-R患者其继发耐药率优于换用单药治疗 Lampertico et al . AASLD 2006 .ABSTRACTS 989. Colonno et al. AASLD 2006，ABSTRACTS 110. Colono EASL 2007. ABSTRACTS 781. 继发耐药发生率（%） 43％ 联合治疗节点前移可提高乙肝肝硬化 患者病毒学应答率 （HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ） 0 20 40 60 80 100 LAM ＋ ADV for LAM-R临床耐药 LAM ＋ ADV for LAM-R基因耐药 20-30% LAM mono Responders to LAM+ADV 100% % patients with HBV DNA 3.3 log cp/ml Treatment failure 67% Lampertico P et al. (EASL 2006). J Hepatol 2006; 44 (Suppl): S38. Abstract 85. N = 124 0 20 40 60 80 100 19% 5年累计失代偿发生率 % N = 35 0 N =28 p0.001 联合治疗节点前移可降低乙肝肝硬化 患者失代偿发生率 （HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率 ） Lampertico P et al. (EASL 2006). J Hepatol 2006; 44 (Suppl): S38. Abstract 85. LAM ＋ ADV for LAM-R基因耐药 LAM ＋ ADV for LAM-R临床耐药 理想应答 ≤103 copy/ml HBeAg阳性患者 ALT≥2×ULN和HBV DNA109 拷贝/毫升 优化治疗方案流程图 24周HBV DNA水平评估 加用贺维力 并进行耐药监测 部分应答 103copy/ml 继续单药治疗 并进行耐药监测 HBeAg阴性患者 HBV DNA107拷贝/毫升 选择贺普丁开始治疗 12周：评价病毒学应答，排除原发无应答* * 应答不理想的患者应首先排除依从性问题， 现有研究表明：在抗病毒治疗前，HBV可以存在单个或两个已证实的耐药变异位点（原发耐药），3个以上的耐药位点突变则多需在治疗过程中加以选择 阿德福韦无（或罕见）原发耐药变异位点，因此也为初始联合提供了理论依据 口服核苷（酸）类似物药物的临床应用原则 《中华肝脏病杂志》2008.5 P5-9 联合治疗的理论依据 初始预存基因耐药 时间 初始联合治疗是特殊类型的优化治疗 S202I V173L 野生株 野生株 野生株 野生株 野生株 野生株 野生株 野生株 野生株 联合治疗 M204V 野生株 野生株 野生株 V173L 野生株 野生株 野生株 野生株 M250V V173L M204I 野生株 野生株 野生株 野生株 野生株 选择耐药位点不同的药物，共同作用，监督到位！ 肝硬化患者中，LAM+ADV初始联合治疗较LAM单药治疗效果更加明显 Yang YD，APSAL 2010 HBV DNA LAM耐药率 HBV DNA LAM耐药率 2年生存率 转阴率 转阴率 治疗12月 治疗24月 治疗24个月 LAM单药治疗 n=30 LAM+ADV初始联合治疗 n=30 Child-Pugh评分下降中位数 1.9（1.4-4.9） 2.9（2.5-5.7） 初始联合治疗: 提高代偿性肝硬化患者HBV DNA阴转率 H. Pan ,AASLD,2008,Abstract N=288 联合治疗的时机选择—因时因地因人 Santantonio et al, 2002 积极主动 PCR hybridization ALT HBV DNA 病毒学突破 临床耐药 突破 病毒学 生化学 6 12 months ALT 耐药管理模式 优化治疗模式 初始联合模式 被动处理 国际指南对联合治疗的推荐 EASL，2009 对于肝硬化患者，使用拉米夫定治疗时，需考虑联合阿德福韦酯或替诺福韦 AASLD, 2009 失代偿肝硬化患者，初始治疗时可选用拉米夫定或阿德福韦酯,但推荐两者联合应用以减少耐药风险和快速抑制病毒 European Association for the study of the liver; Jounal of Hepatology 50(2009):1-16