抚顺市遗体捐献申请登记表.docVIP

编号： 抚顺市公民志愿捐献遗体(角膜) 申请登记表 捐 献 人： 受委托人： 填表日期： 年 月 日 抚顺市红十字会 姓 名 性别 民 族 一寸免冠 照片 出生日期 籍 贯 政治面貌 文化程度 家庭住址 (户口所在地) 工作单位及职务 固定电话 移动电话 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 健康状况 注：如患有疾病，请注明疾病名称及确诊时间 捐献意愿 注：1、捐献遗体；2、捐献角膜。 遗体捐献是否需要保密 需要 □ 不需要 □ 是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的相关活动 愿意 □ 不愿意 □ 是否同意遗体由接受站（利用单位）统一火化处理 同意 □ 不同意 □ 遗体进行火化是否保留骨灰 保留 □ 不保留 □ 志愿捐献遗体（角膜）申请书 我志愿在自己逝世后，将我的 无条件地捐献给我国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治工作水平，贡献我的最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我的亲属们同意和支持，并委托 作为我遗愿的执行人，请支持执行人办理有关手续。 申请人（签章）： 年 月 日 申 请 人 情 况 亲属代表意见： 经仔细阅读 的《志愿捐献遗体（角膜）申请书》，并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示赞同并尊重他（她）的遗愿，保证在他（她）逝世后，及时通知执行人（受委托人），无条件地执行其遗愿。 志愿捐献者亲属同意登记签名： 序号 与申请 人关系 姓 名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 本人签名 (或盖章) 1 2 3 4 5 执行人（受委托人）登记签名： 序号 与申请 人关系 姓 名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 本人签名 (或盖章) 1 2 注意事项： 1、执行人可以由志愿捐献者的亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）、关系密切的朋友或工作单位、街道社区、养老机构等担任。 2、志愿捐献者逝世后，其亲属或执行人携带志愿捐献者的死亡证明和经过公证的《抚顺市公民志愿捐献遗体（角膜）申请登记表》及时与市红十字会联系并办理相关事宜。 3、遗体必须在逝世后24小时内（冬季3日内）运抵接受站，否则，遗体无法利用，接受站有权不接收，志愿者亲属或执行人自行处理。 4、角膜必须在捐献者死亡后6小时（冬天12小时）内取下眼角膜，否则无法利用，请尽可能地提前通知市红十字会。 登记站意见 签 章 年 月 日 ___________________________________________________________ 公 证 情 况 ___________________________________________________________ 说 明 1、志愿捐献人在办理公证时，请携带本人申请登记表、户口簿、身份证（有效证件）及受委托人身份证到市公证处办理相关手续（由市红十字会统一组织）； 2、本表一式五份，申请人、执行人、公证处、中国医科大学（或抚顺市眼病医院）、市红十字会各一份； 3、抚顺市志愿捐献遗体（角膜）登记站、接受站： 捐献登记站：抚顺市红十字会，联系电话0413-2369116；地址：抚顺市新抚区十二道街5号（市政府综合办公楼）。 遗体接受站：中国医科大学，联系电话024地址：沈阳市和平区北二马路92号。 角膜接受站：抚顺市眼病医院（抚顺市红十字会眼库），联系电话0413-3832525；地址：抚顺市新抚区琥珀街1号。 2