哥伦比亚航空052航班空难事故致因分析.pptx

哥伦比亚航空052航班空难分析小组成员：崔美叶、董传亭、王宇目录：1空难介绍2分析方法介绍3案例分析4分析总结空难介绍1讲解人：王 宇空难介绍空难简介哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国际机场起飞至美国纽约的肯尼迪国际机场。该航班采用的是美国波音公司生产的的波音707-321B，登记号为HK2016。机上载客149人，机组9人，包括机长、副驾驶、机械师和6名乘务员。由于其燃油耗尽和机组与空管沟通不良等问题致使该飞机坠毁于纽约长岛的科福耐克。坠落时由于燃油耗尽，飞机发动机熄火，没有发生火灾事故，所以共有85人生还。空难介绍事故后果人员设备死亡受伤航空器损毁7385空难介绍空难简介驾驶员0、机长有飞行经验但英语差，与空管的沟通由副驾来做。3、副驾请求优先降落“priority”，并说明油量不足；5、机组进场时遇风切变（300英尺），机长选择复飞（油量剩余9min）；6、副驾请求二次降落，并说明油量不足（机长令其说明emergency，但副驾没说）；空管0、由于空域流量、天气和机场的限制，空管人员每小时要指挥30架左右的飞行器。1、让其在维吉尼亚州沿海盘旋等待（油量剩余2h）；2、让其在卡梅隆上空盘旋等待（剩余油量1.5h）；让其降低高度，联系塔台，并通知1500英尺有风切变；4、塔台让其盘旋一段时间后降低高度（低于降落高度）并进场（油量剩余18min）；客观因素机场：仅一条跑道可用；航空器：9G座椅；空管：33架/小时，要求提高降落标准；文化差异：priority在哥伦比亚指第一位，请求帮助；天气：凌晨、低压云层、烟雾大雨、风切变；8、接到油量警告，随后客舱灯灭，发动机熄火，失去升力。7、塔台欲让其盘旋等待，听到副驾说油量不足后，将其排在第二降落（油量剩余3min）;2分析方法介绍3案例分析讲解人：董传亭分析方法介绍Reason-SHEL模型Reason模型 Reason 模型由 James Reason 于 1990 年提出，其内在逻辑为，由于组织缺陷和事故致因因子的长期自行演化，当多个组织缺陷在同一事故致因因子上出现缺陷时，导致组织缺陷集被穿透，致使事故发生的安全屏障失去效果，从而引发事故。该模型可分防御的失败( A) 、不安全行为本身( B) 、不安全行为条件( C) 、组织预防与监督( D) 、组织因素( E) 等5 个层次。分析方法介绍Reason-SHEL模型SHEL模型 SHEL模型是研究事故人为因素的基本框架，由Edwards于1972年提出，后经Frank Hawkins修改。SHEL 模型的名称是由软件( Software) 、硬件Hardware ) 、环 境 ( Environment ) 、生 命 件Liveware) 等元素的英文首字母组成，其中，人是该模型的核心元素，人-软件( L-S) 、人-硬件( L-H) 、人-环境( L-E) 、人-人( L-L) 为其 4 个工作界面。S=软件H=硬件E=环境L=人分析方法介绍Reason-SHEL模型 Reason-SHEL 模型是以人为中心的分析模型，因而仅研究与人有关的各类因素，即生命件( L) 以及 L-S、L-H、L-E、L-L 等界面) ，该类因素约占全部因素的 80% 。 Reason-SHEL的乳酪理论深刻的剖析了事故发生的事故链条,并指出了链条上的任一环节的中断就能避免事故的发生。它强调了管理组织因素的各个环节,即一模型中的。对导致事故的人为因素进行了全面合理的分类。该模型继承了Reason和SHEL的优点,从而更全面系统的分析事故中的人为因素。其模型如图所示：分析方法介绍Reason-SHEL模型 那么Y轴代表了按SHEL模型对人为因素分类的平面,它穷尽了所有的能导致事故的人为因素。X坐标轴表示时间的推移,继承Reason模型。按纵坐标很容易看出L-L,L-H,L-E,L-S哪个界面出现的问题比较多,从而进行预防。 案例分析对人为差错分类（1）不安全行为 D1.空管未及时回复波士顿情况（ L空管-L机组） D2.塔台管制员交接时未提及油量（ L空管- L空管） D3.机组起飞前未询问JFK天气（L机组-L空管） D4.机长决策失误（ L机组） D5.副驾驶未使用标准用语（ L机组-L空管） D6.机械师未说清楚油量仅供一次降落（ L机组- L机组） D7.机长听不懂副驾驶与空管的对话（ L机组- L空管） 案例分析对人为差错分类（2）不安全行为的前提 C1.空管工作负荷大，注意资源有限（ L空管-E） C2.空管未通知500英尺以下风切变（ L空管- L机组） C3.副驾驶和机械师操纵B707飞行经验不足（ L机组-H）C4.机组与空管文化差异（ L机组-空管-E）C5.机长英语很差（ L机组- L机组）C6.