老年高血压的降压治疗_进展与争议_华琦.ppt

NHANES(美国全国营养与健康调查) 老年高血压 现况 1991年我国血压抽样调查：55～64岁、65～74岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4％、41.9％和51.2％ 2002-2003年北京部分城区60～74岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5％、60.9％和23.4％ 临床特征 单纯收缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大 ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur) 4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years) SHEP 4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) Syst-China - 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placebo 老年高血压的药物治疗 5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益 老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南） ISH降压治疗的目标值 中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在60～65mmHg以上 老年ISH降压治疗注意事项 逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值 关注药物不良反应 高龄老年高血压 血压与生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887) 高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ ≥80 Years, n= 1670） 指南观点 基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 2004年日本JSH：75～84岁轻度高血压患者目标血压值为＜140/90 mmHg，而SBP≥160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值＜150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗 HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计: 多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照 入选标准: 排除标准: ≥80 岁, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 110 mmHg, 痴呆 知情同意 生活不能自理 首要终点: 各种卒中 (致死性, 非致死性) 研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利 目标血压：150/80 mmHg 研究意义 年龄本身不是拒绝降压治疗的理由 再次证明了“降压是硬道理” 利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用－－优化药物选择 2008年ACC年会公布的ACCOMPLISH 试验,与氢氯噻嗪联合贝那普利治疗组比较，氨氯地平联合贝那普利组患者的收缩压多降低0.7 mmHg，心血管病死亡、脑卒中及心肌梗死发生率降低20％，提示CCB/ACEI组合的临床益处似乎显著优于利尿剂/ACEI组合。这一发现对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐提出了挑战，并再次否定了CCB不能用于高危患者的说法。 对高血压临床研究的思考 大型临床试验及荟萃分析无疑确立了降低老年高血压与降低心血管危险的关系，但目前老年单纯收缩期高血压控制率并不理想，在ALLHAT和CONVINCE试验中，舒张压控制率超过90％，而收缩压控制率仅为60％－70％。 对高血压临床研究的思考 老年单纯收缩期高血压是高血压治疗的难点。2005年中国高血压防治指南指出老年人收缩压降至140m