法人股东关联关系调查表.doc

***********股份有限公司根据《公司法》等法律、法规及《公司章程》的有关规定，有的情形 是否属于私募投资基金管理人或私募投资基金，是否按照《证券投资基金法》、《私募投资基金监督管理暂行办法》及《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》等相关规定履行了登记备案程序 直接持有公司股份情况 持股数量（股） 持股比例（%） 抵押冻结情况 间接持有公司股份情况（另请提供间接持股结构图作为本调查表附件） 持有人名称 持股数量（股）（换算后） 持股比例（%）（换算后） 抵押冻结情况 填表人现任董事、监事、高级管理人员组成 董事 监事 高级管理人员 所持有的公司股份是否为自身真实享有的股权 是否存在以委托、信托等方式代他人持有公司股份和其他任何通过协议或安排而存在他人利益的情形 所持有的公司股份是否存在质押、保全、冻结及其他权利受限等情形，是否存在权属纠纷或潜在纠纷 与公司其他股东、公司现任董事、监事及高级管理人员是否存在关联关系 公司的股东、公司现任董事、监事及高级管理人员是否在填表人或填表人投资的企业任职 是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼仲裁行政处罚案件存在尚未了结的或可预见的重大诉讼仲裁行政处罚案件 （3）违反有关工商、税收、环保、质监、劳动、海关、矿业等管理的相关法律、法规而受到行政处罚； （4）滥用股东权利损害公司或其他股东利益，滥用公司法人独立地位和股东有限责任损害公司债权人的利益； （5）利用关联关系损害公司利益； （6）公司设立或增资后，抽逃出资； 注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。 参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。代持的也予以说明。 任职：担任其董事、监事或高级管理人员。 公司：指**************股份有限公司 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 （如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称，如有更多，请另附表格） 三、其他相关说明 1. 本公司与公司的其他股东、公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东公司董事、监事、高管存在直系近亲属关系） 本公司保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本公司将在24小时内书面通知公司。 签章： 2015年 月 日 附件： 1、本公司及本公司控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。 2、本公司及本公司控股子公司现行有效公司章程。 3、本公司及本公司控股子公司近二年及一期审计报告。 4、本公司对外投资的股权结构图（含孙公司） 5、本公司国有资产监督管理部门关于同意公司整体变更为股份有限公司的批复。 6、本公司及本公司控股子公司的电子工商档案。 7、私募投资基金备案证明（如属于私募投资基金） 注：请在本调查表上加盖骑缝章。