浙江省医院住院病历质量检查评分表分类解读.doc

第二章 浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版） 分类解读 第一栏 病历首页 *《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 *《卫生部病历书写基本规范》 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 *解读：1980年全国医院管理学会成立之后，在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作 首页注意点： 1、出生年月应与身份证符合。 2、地址如为农村应到某某组。 3、联系电话应正确，常见错误手机号码少一位。 4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。非手术操作或病区操作不用填写。非手术操作或病区操作定义：又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。 5、抢救次数填写正确，常见错误病程录中有抢救记录，而次数为0或不一致。 第二栏 入院记录 一、一般项目 *《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》 一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 *《卫生部病历书写基本规范》 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 *解读：常见错误：职业 二、主诉 *《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》 主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 2) 部位、发生时间。（1分）原则不用诊断原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。 *《卫生部病历书写基本规范》 第十八条 入院记录的要求及内容。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 *解读： 主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、性质、持续时间或医疗保健需求”。 主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字，但应与病史中症状相一致。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式同时要准确。 词语要规范严谨尽量用医学术语，原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写---不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点。 要有近况描述。 三、现病史 *《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》 现 病 史 7 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 *《卫生部病历书写基本规范》 第十八条 入院记录的要求及内容。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病