羟乙基淀粉在感染性休克中的应用.pptVIP

羟乙基淀粉对感染性休克患者预后的影响 一、Rivers 等提出，感染性休克患者尽快达到血流动力学稳定状态可以改善患者预后。与晶体液相比，羟乙基淀粉复苏能更快纠正血流动力学紊乱，理论上应该改善患者预后。然而，6S 研究提示，羟乙基淀粉增加重症感染患者 90 d 病死率；CHEST 研究发现，羟乙基淀粉复苏不降低 ICU 患者病死率，理论与临床研究结果相悖。 二、最新的 CRISTAL 研究提示，羟乙基淀粉复苏降低患者 90 d 病死率。CRISTAL 研究纳入 2 857 例急性低血容量状态、需要紧急液体复苏的患者，随机分为胶体组和晶体组，两组患者基本情况无差异，行不同类型液体复苏，其中胶体组羟乙基淀粉使用比例占 68. 8%，结果显示，28 d 病死率胶体组与晶体组无差异（25. 4% 比 27%；P=0.26），而 90 d 病死率明显降低（30. 7% 比 34. 2%；P=0.03）。 羟乙基淀粉对感染性休克患者预后的影响 深度分析后，入组时，患者 CVP(10 mmHg)、中心静脉血氧饱和度 (Scv02，75%)、尿量均达到早期目标导向治疗(EGDT) 目标，且血乳酸约为 2.0 mmol/L，在这样的情况下继续长时间应用并大量输注羟乙基淀粉，极易引起容量过负荷。而大量研究显示，液体过负荷可增加患者急性肾损伤 (AKI) 的发生率及病死率。 羟乙基淀粉对感染性休克患者预后的影响 大量输注羟乙基淀粉影响凝血功能，可能增加患者病死率。原因可能是羟乙基淀粉输注后使其滞留在血管内的时间较长，输注过量引起血液稀释，导致对血制品的需求增加。 6S 和 CHEST 研究中，羟乙基淀粉组输注的血制品明显高于对照组，而血制品输注是 ICU 患者病死率的独立危险因素。 因此从凝血功能角度看，在不需要液体复苏时输注羟乙基淀粉同样会增加病死率，由此可见，羟乙基淀粉复苏的时机及剂量不同，患者的预后不同。 羟乙基淀粉对感染性休克血流动力学的影响 由于羟乙基淀粉渗透压高，滞留在血管内的时间长，因此与等渗晶体液复苏相比，在感染性休克早期、血流动力学极不稳定的情况下，羟乙基淀粉可以更快纠正血流动力学异常，且用量相对较少。 羟乙基淀粉对感染性休克血流动力学的影响 Guidet 等发现，在严重全身感染早期，在达到血流动力学稳定时，胶体组较晶体组早 2.5 h，羟乙基淀粉复苏用量明显少于晶体组 [(1 379±886) ml 比 (1 709 +1 164) ml；P=0.018 5]。其他回顾性及小型临床研究也证实，在复苏 96 h 内，品胶用量约 1.4：1；复苏 24 h 内，晶胶用量约 2：1。由此可见，胶体液复苏容易维持血流动力学稳。 羟乙基淀粉对感染性休克脏器功能的影响-肾脏 羟乙基淀粉复苏对感染性休克肾脏功能的影响：应用羟乙基淀粉复苏可能出现 AKI 是临床医生最为关注的不良反应。动物实验发现，临床推荐剂量 6% 羟乙基淀粉 130/0.4 对感染性休克绵羊的肾功能无不利影响。然而很多临床研究提示，羟乙基淀粉存在肾毒性。Brunkhorst 等研究显示，羟乙基淀粉可以导致剂量依赖性的肾损伤，增加患者 RRT 率。低取代级羟乙基淀粉同样具有肾毒性作用。6S 和 CHEST 研究均提示，羟乙基淀粉增加患者 RRT 率。 羟乙基淀粉对感染性休克脏器功能的影响 渗透性肾功能衰竭是包括 HES 在内的胶体液影响肾功能的病生理学基础。决定尿液生成的肾小球滤过率受制约于胶体压差，任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积均可能导致肾小球滤过的下降，甚至停止。 当浓度较高、体内分子量较大的胶体液在血浆中蓄积时，导致胶体渗透压升高的风险升高；机体脱水，静水压明显减少时，肾小球滤过明显减少，可能完全停止，老年患者、脓毒症患者和大量给予 HES 时，更易出现肾脏功能损害。 羟乙基淀粉对感染性休克脏器功能的影响 2013 年 6 月 14 日欧洲药品管理局的下属机构 -- 欧洲药物警戒评估委员会基于近期发表的 VISEP、6S 和 CHEST。前瞻性、多中心、随机和对照临床研究的结果，提出 HES 的使用风险超过其获益，建议在欧洲暂停使用。欧洲药品管理局要求广泛收集 HES 的相关研究结果和专家意见，尽快做出关于 HES 是否允许继续在临床使用的最终决定。 VISEP 研究是德国 2008 年发表的针对重症脓毒症患者容量治疗（10% HES 200/0.5 或乳酸林格氏液）和强化胰岛素治疗的多中心（18 所医院）、大样本 (537 例) 临床研究，主要结果显示，HES 组 90 d 死亡率与乳酸林格氏液组无差异(41% vs．34%，P0.05)，HES 组肾脏替代治疗率高于乳酸林格氏液组(31% vs．19%，P0.01)。 6S 研究发表于 2012 年，是北欧 26