脑肿瘤放化疗进展.doc

18 中国临床肿瘤学教育专辑 2007 脑肿瘤放化疗进展 北京大学第一医院 申文江 李洪振一、 脑肿瘤放射治疗 放射治疗是治疗脑肿瘤中的重要手段之一。随着放射治疗设备的改进与完善，放疗技术的不断进展，脑肿瘤的疗效也不断提高。一 放射线外照射EBRT 1. 常规外照射 常规外照射EBRT是大多数原发中枢神经系统肿瘤最常用的安全、有效的治疗方法。可用于单纯放射治疗，或术后放疗。术后放疗一般在术后 2－4 周内开始，或在伤口痊愈后开始。目前常用的 EBRT治 疗方案， 原发脑肿 瘤用常规 分割治疗 方案时 ，每 周 5 次，每日 一次， 1.8Gy～ 2.0Gy180cGy～200cGy。每周 800cGy～1000cGy。常用放疗总剂量为 50Gy～60Gy，25 次～30 次，5 周～6 周。给予较高总剂量，或用较大的分次剂量每次＞2Gy时，可能会引起晚期中枢神经系统并发症。 为使肿瘤细胞放疗后产生的亚致死损伤或潜伏致死损伤不能修复，增加放疗的疗效，临床使用超分割或加速分割的放疗方案。超分割方案为每周治疗 5 天，每天治疗 2 次，中间间隔 4 小时～6 小时。目的是使肿瘤细胞的 DNA 链发生双链断裂，肿瘤细胞死亡，或单链断裂无修复时机。超分割每次剂量1.3Gy，每日剂量＞2Gy。加速超分割常用每周治疗 7 天，每天治疗 3 次，间隔 4 小时～6 小时。 文献报告，中枢神经系统肿瘤采用超分割或加速超分割方法，未能得到明显好处，但超分割与加速超分割治疗仍在试验中。 关于 EBRT 的作用，瑞典健康医疗技术评估委员会SBU作过系统综述。文献综述包括 9 个随机试验，1 个荟萃meat分析。资料有 2 个前瞻性试验，3 个回顾分析，4 个其他论文。总计 19 篇文献，包括4266 例患者。这个结果与 1996 年包括 11252 例患者的分析结果进行比较，二者结论相似。对高危恶性胶质瘤Ⅲ、Ⅳ级病人，没有根治治疗方法。从术后放疗中得出的结论，生存率的好处比单用支持治疗或化疗相比要好 3 个月～4 个月。用超分割治疗比常规分割治疗可使高分级恶性胶质瘤能有较长的生存期，但没有统计学意义。只有 1 篇文献较大的随机试验证明，Ⅳ级胶质瘤预后不好的患者，用低分割治疗的结果相似于常规分割治疗后的结果。较短的治疗时间有利于患者。对于低分级胶质瘤，未??证明放疗使患者生存期延长。有些文献认为放疗使低分级胶质瘤患者症状缓解，因为没有对照试验研究报告，不能得出确切结论。 EBRT 常规放疗的适应证包括：Ⅲ、Ⅳ级恶性胶质瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、大部分恶性松果体瘤、原发脑恶性淋巴瘤、恶性脑脊膜瘤、原始神经外胚层肿瘤PNET、颅内转移瘤、垂体非内分泌活性腺瘤特别位于幕上或蝶鞍周围、垂体内分泌活性肿瘤肢端肥大症、催乳素肿瘤、柯兴氏病、颅咽管瘤、低分级胶质瘤、眶内胶质瘤、儿童脑肿瘤等。 不考虑作为常规分割放疗，但复发后可用常规放疗的有：脑脊膜瘤、脊索瘤。 2. 三维适形放疗3D－CRT 3D－CRT 是用非共面上的 5～9 条射线束，从不同角度对准靶区进行治疗。射线聚集于靶区，使靶中国临床肿瘤学教育专辑 2007 19区能得到较高的肿瘤剂量，而周围正常组织受量比传统常规治疗方法减少 30－50的剂量。3D－CRT在原发和转移脑肿瘤中使用有逐年增加趋势。 Michigan 大学报道，用适形放疗比用常规平行对穿野的治疗计划，脑正常组织受量明显减少，3D-CRT 治疗计划中 95等剂量线包括的体积比常规治疗减少 50以上。较小的靶区接受 70Gy 以上的剂量，并未明显增加并发症。 Pu 等报告治疗 46 例低分级的幕上胶质瘤，用 3D 的 CT 或 MRT 设计放疗计划，肿瘤加 1－3cm 边界，剂量 45Gy～50.4Gy，补量时照射野为肿瘤＋0～2cm 边界，剂量 59.4Gy。中位随访 32.9 月。11 例治疗失败，全部发生在照射野之内，发生失败的中位时间 53 个月。 Hess 等报告 66 例恶性胶质瘤的放疗结果，全部用个体治疗计划，总剂量 60Gy，靶体积为肿瘤体积＋2cm 边界， MST14 个月，86的复发发生在治疗靶区内。 关于技术问题，Marks 等认为，最好用 5－6 个非共面野，PTV计划靶区包括瘤床及水肿区，用立体、动态楔形板和多叶光栅MLC，剂量 60Gy～64.8Gy，单次量 1.8Gy。Hakea 等比较用 CT 或 MRI 作3D－CRT 计划，发现 MRI 的计划靶体积平均比 CT 靶体积边界大 0.5cm。 最近报告 3D－CRT 治疗高分级恶性胶质瘤的结果，总量 90Gy，主要的失败部位仍是局部的高剂量区。这就证明，用高精度 3D-CRT 治疗，并未发生边界或远位转移的危险，提升剂量加强局部放疗效果的试验是可行的，特别是对高