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胃肠道肿瘤的规范治疗与现状 广东省人民医院胃肠肿瘤外科 林锋 胃肠恶性肿瘤 发病率高 胃癌：男第二，女第四 结肠癌：男第四，女第三 长期生存率 胃癌：5年约20-30％ 结肠癌：5年约40％左右 预后相关 分期、治疗 治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重要 规范化治疗 提高病人的长期生存 改善生活质量 评价现行治疗的效果 评估新的治疗方法 防止过度治疗，避免资源浪费 手术的个体化 目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗。 误解：随心所欲 缩小?扩大?姑息? 胃癌手术 胃切除范围 淋巴清扫范围 重建方式 脾、胰联合切除问题 晚期胃癌的姑息性手术 早期胃癌的缩小手术 胃切除范围 争论 全胃切除或胃部分切除？ 胃上部癌 全胃切除： 主流，渐成共识 近端胃切除： 很少使用，有条件 胃下部癌 远端胃次全切除 全胃切除（欧洲15％） 近端胃癌 Kim JH, et al TG 104，PG 43 术后并发症：TG15，PG20 肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5% 两组相同分期比较：5年生存率差异显著性 结论：PG慎用于早期近端胃癌 不足：非随机，病例少 World J Surg. 2006 Oct;30(10):1870-6; 远端胃癌 Bozzetti F，et al TG 303，SG 315 术后死亡：TG 7，SG 4 5年生存率：TG 62.4%，SG 65.3% 多中心随机对照，病例数多 未做QOL分析，1，2期高达56%-63% Ann Surg 1999;230(2):170-178 T3远端胃癌 Manzoni G，et al TG 40，SG 77 死亡率及并发症：TG对SG 5%，15%对1.3%，14.3%(p0.05) 中位生存期：TG 23月，SG 38月(P=0.011) 5年生存率：TG 22%，SG 36% 非随机，两组年龄及N＋数目不均衡 Gastric cancer 2003;6:237-242 胃癌的淋巴清扫 基本概念变化 取消N4、D4淋巴清扫概念 D2、D3手术较前有所扩大 淋巴分站的微调 基本确定D2手术为标准根治术 根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫 日本胃癌规约第13版 D2对D1（荷兰试验） 胃癌D1、D2清扫术后结果  D1 D2 P  术后并发症% 25 43 0.001 术后死亡% 4 10 0.004 总生存率% 30 35 0.53 D2对D1（荷兰试验） Hartgrink HH，et al D2手术331例，D1手术380例；随访11年 多中心随机对照研究 结果：N2病人得益 原因：并发症和死亡率太高 进一步控制手术，增加样本量 J Clin Oncol, 2004, 22(11): 2069-2077. D2：东西方趋向共识 Hartgrink HH, van de Velde CJ. The only way to survive is complete locoregional control. More extended dissections should lead to better outcome increased morbidity and mortality probably offset its long-term effect Centralisation of gastric cancer treatment should be achieved in order to improve results and to facilitate research. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):153-65. 争论的问题 有必要”脉络化”吗? 解剖清晰,清扫完整,有利规范. 淋巴个数=手术质量? 淋巴检测15个即能满足临床分期,不代表手术合格 全胃术后消化道重建 Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮