椎管内药物治疗癌症疼痛.pptVIP

椎管内药物输注治疗晚期癌症疼痛 市中心人民医院 基层医院麻醉的现状与思考 1、在国家医改扶持县级医院的政策下，各医院麻醉科设备、人员、技术得到充实和发展。 2、国家新一轮针对二级医院的国家基本药物改革未来2-3年即将启动。 3、麻醉业务范围进一步拓展，无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛膀胱镜业务蓬勃开展，但仍受制于人。 4、重症监护及治疗在部分医院开展，发展好的医院基本脱离麻醉科独立。 5、随着我国卫生事业的发展，我们麻醉人在专业发展、技术进步、经济效益、学术地位该做些什么? 癌症疼痛的现状及治疗 癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一，70%的晚期癌症患者均存在不同程度的疼痛。 对晚期癌症的治疗主要是疼痛的治疗，镇痛效果的好坏，是影响患者生存质量的关键问题。 目前癌痛的治疗以WHO推荐的“三阶梯方案” 为主，配合神经阻滞或毁损、放射治疗、各种途径的PCA、透皮给药以及中医药等综合治疗。 世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗 何时采用椎管内药物输注治疗? 药物或手术治疗效果不佳 传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效 出现比较严重的、不能耐受的副作用 混合性疼痛 不能或不愿意通过其他途径用药的病人 椎管内给药镇痛的原理 中枢神经系统（包括脊髓胶状质）存在高密度阿片类受体，这为使用阿片类药物通过椎管内给药进行镇痛提供了理论基础。 阿片类药物到达脊髓后在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质的释放和突触后膜的超极化而发挥镇痛效应。椎管内注入阿片类药物后作用于相应节段的阿片受体上，抑制腺苷酸环化酶、激活内向的钾通道、抑制电压依赖性钙通道，致交感神经兴奋性降低，从而阻断伤害性刺激向中枢的传导产生镇痛。同时阿片类药物与受体结合，又可激发内啡肽释放，而产生镇痛作用。 椎管内给药镇痛的技术研究与方法 1、硬膜外技术：癌症患者的疼痛治疗往往时程较长，所以椎管内给药镇痛就要考虑怎样使硬膜外导管既长时间保留又不受感染。 方法简便易施，效果尚可，但药量稍大，易出现耐药。  2、蛛网膜下腔技术：经皮留置蛛网膜下腔导管，经皮下遂道完全置入蛛网膜下腔导管，连接埋置式给药泵或外置式药泵是常用的方法。 技术稍显复杂，费用稍高，但用药量小，副作用少，效果显著。 鞘内药物输注治疗的优势 用量小，副作用少且轻微。 其用量相当于： ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式 鞘内药物输注治疗适应症 癌痛 手术后顽固性腰腿痛 骨质疏松性疼痛 复杂性局灶性疼痛综合征 轴性躯干性疼痛 弥散性疼痛 鞘内药物输注系统的组成 鞘内导管 药物输注泵 Arrow 植入泵 Arrow International Model 3000 SynchroMed 输注系统 18ml或40ml的贮药库 可体外调节 根据病人情况给予不同输注模式 电池供能 术前准备 必要的辅助检查: 血常规, 凝血功能, X线, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能评估 病人教育: 合理的期望值（非常重要） 对治疗的了解和配合 术前测试 目的：观察药物的疗效及副作用 测试方法: 连续蛛网膜下腔给药 连续硬膜外给药 单剂蛛网膜下腔给药 间歇性蛛网膜下腔给药 此测试是必须的步骤，不可忽略！ 植入步骤 穿刺及放置导管 准备植入泵的安放位置 导管从隧道穿出 确定导管与泵连接无误 将泵植入合适位置 关闭切口 手术过程 病人准备 病人置于穿刺体位 暴露穿刺位点、植入泵位置及导管经过地方 必要的生命体征监测 镇静及镇痛药 穿刺及导管的放置 穿刺—旁正中位Paramedian Oblique 正中垂直进针midline needle placement 穿刺及导管的放置 通过穿刺针导入导管 通过穿刺针导入导管 沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织 扩开切口暴露肌筋膜 撤除穿刺针和导丝 放置固定器 导管的固定 准备放置药泵的皮下袋 做连接导管和药泵的皮下隧道 剪去不需要的远端导管 固定药泵将多余导管盘于药泵后 泵准备步骤 以程控仪检测泵的初始状态和校准常数 输入“泵清洗”程序, 打开无菌包装 取下导管接口上的盖子, 观察有无液滴或气泡 泵准备步骤 冲洗导管检测口 清洗程序结束后抽出贮药器内原有液体, 然后注入药物