艾滋病职业暴露人员个案登记表.doc

PAGE PAGE 1 附件1 艾滋病职业暴露人员个案登记表 一．基本情况 编 号 性别 年龄/工龄 / 职 业 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 □ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 (一) 实验室标本 1.血液 □ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 5.其它情况: (二) 来源于患者 患者编号 性 别 年 龄 确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期. □ 病毒载量 CD4细胞计数 备注： 四．暴露后紧急处理 (一)皮肤 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min (二)粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注： 五．评估 (一)暴露级别 (1)1级暴露 □ (2)2级暴露 □ (3)3级暴露 □ (二)暴露源头严重程度 (1)轻度 □ (2)重度 □ (3)不明 □ 评 估 人: 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药 是□ 否□ 2.用何种药物及用量 (1) (2) (3) 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八．HIV血清学检查 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 备注： 九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注： 填表单位______________________ 填 表 人______________________ 审 核 人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________ 附件2 艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表 编号 工作单位 发生 时间 发生地点 暴露方式及级别 感染源级别 紧急局部处理 处理方案 首次用药时间（暴露后几小时或几天） 药物毒副作用 抗HIV 1/2检测结果 当天 4周 8周 12周 6月 填表日期： 填表单位： 填表人： 审核人： 附件3 艾滋病病毒职业暴露应急处理流程图 当地卫生局、上级疾控中心当地疾控中心指导做好紧急局部处理、评估与预防性服药、跟踪监测做好紧急局部处理本单位负责艾滋病职业暴露工作的领导及工作人员力争2小时内完成评估及预防性服药严格执行保密原则职业暴露事件 当地卫生局、上级疾控中心 当地疾控中心 指导做好紧急局部处理、评估与预防性服药、 跟踪监测 做好紧急 局部处理 本单位负责艾滋病职业暴露工作的领导及工作人员 力 争 2 小时内完成评估及预防性服药 严格执行保密原则 职业暴露 事件 附件4 艾滋病病毒职业暴露应急处理联系电话 单位 联系电话（上班时间） 24小时值班电话 定海区卫生局 202268