臂丛神经损伤的治疗及进展.ppt

臂丛神经损伤的治疗及进展 山西医科大学第二医院骨科 王 东 （四）全臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动活动，但被动活动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉有臂内侧皮神经与肋间臂神经共同支配，后者来自第二肋间神经，故全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低。肢体远端肿胀，并可出现Horner氏综合征 在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关节囊挛缩而被动活动受限，尤以肩关节及指关节严重。 三、臂丛神经损伤治疗概况 （一）?? 适应症 1、臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。 2、?臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如已明确为节前损伤者应及早手术。 3、?在下述情况下节后损伤可考虑手术探查： ①???保守治疗3个月后功能无明显恢复者。 ②?呈跳跃式功能恢复者。如肩关节功能未恢复而肘关节功能先恢复者。 ③???功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 4、?产伤者，出生后3－6个月内肱二头肌无明显功能恢复或功能仅部分恢复。即可进行手术探查。 （二）手术方法：根据术中发现处理原则如下： 1、 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫者应去除粘连压迫因素，如疤痕化的斜角肌、血肿机化组织，增生的骨膜、骨瘢及骨膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内疤痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开，神经内松解，使神经束充分暴露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大的创伤。松解的彻底程度的判断，有时可通过神经损伤后神经近远端电剌激反应及电活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA5毫升或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松－A2－3毫升。 2、臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除使神经断面有神经乳头清楚可见，两断端在无张力情况下进行鞘膜缝合，臂丛处神经大部分为混合束，因此无束膜缝合必要。对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支、臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经等。 3、 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断面无明显乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对此类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经等。 （三）术后处理，臂丛神经松解减压术后上肢固定3天，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物，拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防止关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防止神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经剌激疗法剌激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。 四、臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗 采用各种神经移位治疗臂丛根性 撕脱伤已被广泛采用。 （一）?? 神经移位手术方式的选择 1、臂丛颈5、6神经根性撕脱移位方式，方案Ⅰ：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需作神经移植）。方案Ⅱ：当颈7神经正常或其近端能被利用时，可将颈7神经根部分或全部移位于上干。 2、 臂丛颈5、6、7神经根撕脱移位方式，膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。 3、臂丛颈8胸1神经根性撕脱移位方式。方案Ⅰ：膈神经移位于正中神经内侧根，第3、4、5、6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，运动支移位于尺神经。方案Ⅱ：肋间神经：第2、3、4、5肋间神经移位于正中神经主干（当膈神经麻痹时）。方案Ⅲ：当颈7神经根正常或近端能被利用时，可将颈7神经移位于下干。 4、 臂丛颈7、8，胸1神经根性撕脱移位方式。方案Ⅰ：膈神经移位正中神经内侧根，第3、4、5、6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，运动支移位于尺神经。第7、8、肋间神经移位于胸背神经。方案Ⅱ：第2、3、4、5肋间神经移位于正中神经，第6、7肋间神经移位于胸背神经，第8、9、肋间神经移位于前内侧皮神经，后期移位于桡神经。 5、全臂丛神经性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3、4、5、6肋间神经移位于桡神经，第7、8肋间神经移位于胸背神经或前臂内