护士执业证书申领表.doc

附件1 中华人民共和国护士执业证书申领表 地（市）： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月日 民族 籍 贯 党派关系 工作单位 单位地址 身份证号 邮政编码 联系电话 毕业学校 所学专业 西医护理（ ） 中医护理（ ） 助产士（ ） 其它（ ） 毕业时间 参加工作年月 开始从事护理工作年月 主 要 学 历 西医护理 本科（ ）大专（ ）中专（ ）卫职校（ ）职校护士班（ ） 中医护理 本科（ ）大专（ ）中专（ ）卫职校（ ）职校护士班（ ） 其它专业 本科（ ）大专（ ）中专（ ）高中（ ）初中（ ） 现职称 晋升时间 现职称批准单位 批准文件文号 参加全国护士执业考试年度 报考专业 考试成绩 获得 奖励 情况 审查意见（签名并加盖公章） 本单位： 年 月 日 县（区）卫生局： 年 月 日 地（市卫生局）： 年 月 日 附件2 护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰，不得漏项。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．第1项中“申请人学历”，填写护理或者助产专业最高学历；“考试成绩”，如为老人认定情况填写“免考”；“健康状况”，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 6．第3项中“单位登记号”，填写工作单位《医疗机构执业许可证》登记号。 7．第4项中“现技术职称”，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定；“工作类别”，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8．申请人使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 年 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 附件3： 医疗卫生（计生）等单位聘用护理人员证明 下列人员为我单位聘用的护理人员，共计 人。 法定代表签字（盖章） 姓 名 身份证号 科 室