新三板挂牌调查问卷.doc

初步问卷 为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，以便针对贵公司可能存在的不足有针对性的提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供相关信息。贵公司提供给我公司的任何信息，我公司均负有保密义务。 一、公司基本情况 中文名称： 英文名称（若有）： 法定代表人： 有限公司设立日期： 股份公司成立日期（若已是股份公司） 注册资本： 实收资本： 注册号： 住所： 邮编： 电话： 传真： 互联网网址： 电子邮箱： 联系人及其电话、邮箱： 二、公司法律事项概况 （一）公司的历史沿革：各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填写。 1、公司成立 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（%） 股东间关系 … … … … … 合计 —— 100% 备注1：出资方式指出资财产的形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权 备注2：股东之间的关系指“自然人股东之间有无近亲属关系？法人股东之间有无投资关系？自然人股东是否持有法人股东股权或在法人股东任职？”，若均无，请填“无”，若暂不知晓，请填“待确认”。以下问及“关系”与该备注相同。 2、实缴注册资本（若公司注册资本分期缴付） 实缴日期： 实缴后，公司的股权结构： 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（%） … … … … … 合计 —— 100% 3、股权转让 转让日期： 转让情况： 转让方 受让方 转让出资额（万） 转让价格（万） 转让双方关系 … … … … 转让后公司股权结构： 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（%） … … … … … 合计 —— 100% 4、增资 增资日期： 每股增资价格： 增资后公司的股权结构： 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（%） 新增股东与原股东的关系 … … … … … 合计 —— 100% 5、改制（若已整体改制为股份公司） 改制时聘请的中介机构（若有）： 改制基准日： 改制后公司股本结构： 股东名称 出资方式 出资额（万） 持股比例（%） … 净资产 … … 合计 —— 100% （二）公司控股股东及实际控制人基本情况 1、自然人控股的，填写自然人基本情况 简历：姓名，性别，出生年月，国籍，住所（即身份证上的住址），有无境外永久居留权。X年X月毕业于XX大学，XX学历，职称（若有）。X年X月至X年X月于XX公司担任XX职务（自参加工作之日起至今工作过的所有单位）。 业绩： 2、法人控股的，填写法人基本情况，并填写通过其间接控制公司的自然人（实际控制人）的基本情况 控股法人股东：XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下表： 股东名称（指控股法人股东的股东） 出资方式 出资额(万元) 出资比例（%） … … … … 合计 100% 主营业务： 董事长或执行董事： 总经理： 财务负责人： 实际控制人基本情况：（参照自然人控股股东填写） （三）公司的其他法人股东、控股子公司、参股公司、分公司、办事处，控股股东及实际控制人投资的其他公司的基本情况。各主体填写模版如下： 1、公司的其他法人股东 XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前的股权结构、主营业务如下： 股东名称（指法人股东的股东） 出资方式 出资额(万元) 出资比例（%） … … … … 合计 100% 主营业务： 董事长或执行董事： 总经理： 财务负责人： 2、控股子公司 XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下表： 股东名称（指子公司的所有股东） 出资方式 出资额(万元) 出资比例（%） … … … … 合计 100% 主营业务： 子公司在公司整体业务中定位： 董事长或执行董事： 总经理： 财务负责人： 员工人数： 3、参股公司 XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务如下表： 股东名称（指参股公司的所有股东） 出资方式 出资额(万元) 出资比例（%） … … … … 合计 100% 主营业务： 4、分公司 名称： 营业场所： 负责人： 经营范围： 成立日期： 主营业务： 分公