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病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标 医师： 科室： 病历号： 日期： 累计扣分： 项目 质控内容及标准 评分标准 缺陷等级 抗 菌 药 物 合 理 使 用 1.抗菌药物使用无指征（诊断、血象、体温及其实验室检查、病志描述无异常）或缺乏充足依据 扣5分 重度 2、联合用药无协同作用及出现相互拮抗作用 扣5分 重度 3、无指征联合使用抗菌药物二联、三联 扣3分 中度 4.抗菌药物的选用、更换、停用及联合使用病志无记录或记录不当 扣2分 轻度 5.越级使用抗菌药物病志中无对应级别权限以上的医师及时签名记录 扣3分 中度 6.碳青霉烯类、糖肽类、深部抗真菌药（38号文件规定）的使用无会诊且医嘱病志中无副主任医师及以上签名记录 扣3分 中度 7.手术前预防用药的时间不在术前30分钟-2小时内（剖宫产及术前使用万古霉素或急诊手术除外） 扣3分 中度 8.Ⅰ类切口总的用药时间不超过24小时,超过24小时病志未记录理由，或者理由不充分。 扣3分 中度 9、未按照抗菌药物停用标准及时停药 扣3分 中度 10. 围手术期预防使用抗菌药物首选药物不合理，超过卫生部38号文件主要规定范围的 扣3分 中度 11.住院患者出院违反规定带抗菌药物 扣3分 中度 12.抗菌药物使用超过7天，有条件取样而未做细菌培养 扣3分 中度 13.超抗菌药物说明书剂量或不按药物代谢动力学规律给药（如需多次给药，却一次给药） 扣3分 中度 14.喹诺酮类药物的使用未严格按照卫生部38号文件要求执行 扣5分 重度 15.抗菌药物在使用过程中出现不良反应，事后病志中未记录，不上报 扣3分 中度 16.未按照药敏结果调整用药，未对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录 扣2分 轻度 抗菌药物使用考核结果奖惩规定 1. 轻度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分2分。 2. 中度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分3分。 3. 重度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分5分。 4. 缺陷累加，严格按规定执行。 5、每月对抗菌药物使用情况全院通报，排名前10名表扬，后10名通报批评，前三名分别依次给予300元、200元、100元奖励，后三名分别依次给予100元、200元、300元的处罚。 6、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制后仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权； 7、对门诊开具特殊使用级抗菌药物的医师，每发现1支给予200元处罚。 8、对抗菌药物的使用每月进行动态管理，对每月药品使用动态监测与分析，对近两个月内用量及使用金额对比增幅超过30%的全院所有药品，对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品，医院将在周会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时对该药品实行限量采购或暂停使用1-3个月。 9、对各临床科室医师每月抗菌药物使用各项指标评分情况的处理： 得分为100分，奖励责任医师绩效工资的20%； 得分为96-99分，给予批评或指导 得分为90-95分，扣责任医师绩效工资的10%； 得分为80-89分，扣责任医师绩效工资的20%； 得分为70-79分，扣责任医师绩效工资的40%； 得分为69分以下，扣除责任医师绩效工资。 10、对各临床科室全年抗菌药物评分平均分的处理： ①、平均分低于95分的科室，科主任取消评优评先资格； ②、平均分低于80分的科室，年终目标管理考核一票否决，不能参与年终所有奖励项目评选。 ③抗菌药物使用率、使用强度、微生物检验样本送检率和Ⅰ类切口预防使用抗菌药物使用率不达标科室，按每降低或超过1%或1DDD扣科室绩效1%，依次类推。 济阳县中医院药剂科 2012年3月1日 4.3.2