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福建省建设项目环境影响 报 告 表 （适用于工业型建设项目） 项 目 名 称 莆田市加福兴鞋材有限公司鞋中底生产加工项目 建 设 单 位 莆田市加福兴鞋材有限公司 （盖章） 法 人 代 表 庄小军 (盖章或签字) 联 系 人 庄小军 联 系 电 话 邮 政 编 码 351100 环保部门填写 收到报告表日期 编 号 福 建 省 环 境 保 护 厅 制填 表 说 明 1、本表适用于可能对环境造成轻度影响的工业型建设项目。 2、本表应附以下附件、附图 附件1 委托书 附件2 项目备案表 附件3 营业执照 附件4 法人身份证复印件 附件5 租赁合同及出租方土地证 附件6 监测报告 其他附件 建设项目环评审批基础信息表 附图1 项目地理位置图 附图2 项目周边环境示意图 附图3 项目周边现状图 附图4-1 总平面布置图 附图4-2 生产车间总平面布置图 附图5 莆田市城市总体规划（2008-2030年） 3、如果本报告表不能说明项目产生的污染对环境造成的影响，应进行专项评价。由环境保护行政主管部门根据建设项目特点和当地环境特征，确定选择下列1-2项进行专项评价。 ⑴大气环境影响专项评价 ⑵水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） ⑶生态环境影响专项评