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CRRT时的营养管理 宁波鄞州二院 王明明 提要 概述 CRRT对代谢和营养物质的影响 CRRT时如何实施营养支持？ 关于ARF/AKI 传统ARF定义——根据尿量和血肌酐水平的变化。 鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题，近年来,在ICU内的ARF领域已经出现许多重大进展.其中一个引人注目的事件是为帮助临床医生诊断ARF而设计的一种分期系统的发明，即RIFLE标准(Acute Dialysis Quality Initiative Group 2004)。 急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准 关于ARF/AKI AKI is generally defined as an abrupt and sustained decrease in kidney function. 一种新的ARF定义和诊断的方法,使ARF早期诊断 早期干预成为可能,从而影响临床结局. 关于ARF/AKI 有二种临床类型 isolated kidney disease those where renal failure is a complication of severe illness, as is frequently the case in intensive care practice 关于CRRT RRT有多种方法,包括PD 、 IHD、CRRT、和SLED等。 在ICU主要为CRRT(CVVH、CVVHDF等)。 关于CRRT CRRT优点：（与IHD相比）。 CRRT缺点： 需持续抗凝（潜在出血的危险）， 持续地暴露于体外循环（可能导致营养物质流失、抗生素达不到治疗浓度、感染风险加大等） 关于CRRT 目前,对CRRT的研究方面,内容多集中在CRRT的角度来探讨如何改善ARF的预后。 包括CRRT的应用时机、方法、剂量等。 1.Current opinion in nephrology and hypertension 2007 2.JAMA,2008 关于CRRT 因研究的复杂性，目前对CRRT时代谢和一些营养物质特异性改变的内容较少。 有关的一些建议多来自专家意见。 Nutritional programs for ARF patients must consider 与肾功能相关的特异性代谢改变。 引起ARF的基础疾病程度和/或伴随疾病情况，及全身器官功能情况。 CRRT 的方法和强度。 与肾功能相关的代谢改变 Macronutrients（protein and amino acid, carbohydrate、 lipid ）代谢异常，蛋白的需求增加。同时，各种氨基酸的代谢也发生异常。如某些非必需AA (e.g. tyrosine) 不能正常合成而转变为必需AA； 由于对外源性AA的利用发生障碍，使细胞内外的AA池发生改变等。 Micronutrients发生异常: 一方面，肾的替代疗法可造成其流失，另外，过分的补充又容易发生中毒（肾调节功能减退）。 其他：可加重前炎症反应，影响抗氧化系统功能等。 Nutritional requirements in patients with ARF CRRT对代谢的影响有哪些? 增强分解代谢 水电解质失衡 使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质 protein needs of patients undergoing CRRT （Chima et at） a mean protein catabolic rate of 1 18 ± 43 g/day (1.7 ± 0.7 g protein/kg per day) and a urea nitrogen appearance of 18.3 ± 6.9 g/day。 did not account for ultrafiltrate amino acid and protein losses. CRRT治疗时蛋白质的流失（Michele H等） 22份透析液/超滤液平均蛋白浓度为:4.2±4.0mg/dl, CVVH(6.0±5.1mg/dl)高于CVVHDF (2.7±1.9mg/dl)。但总体不多,对超滤液50L的病人,在0.5~7.5g之间。 不同的透析膜差别不大。 与血蛋白浓度有弱的相关性(r=0.468,p＜0.03)。同期的血蛋白浓度为4.7±1.8mg/dl。 CRRT治疗时蛋白质的流失（Michele H等） 结论 在高容量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1 .2 —7.5 g/day（明显较原先报道的少）。 AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7 —50 g/day。 Ul