剖宫产后阴道分娩VBAC.pptVIP

ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂风险很低，但这一并发症一旦发生就意味着患者处于危急状态；因此要在医务人员有能力实施剖宫产手术的医院进行TOLAC，最大限度的确保产妇安全。 * 加拿大妇产科医师学会（SOGC）2005年发表VBAC指南，对VBAC安全性进行了循证评估。 报道TOLOA成功率为50-85%，若产妇无剖宫产手术指征如胎位异常、妊高症且有有既往阴道分娩史，那么产妇VBAC成功率高达82%。 * 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况 英国皇家妇产科学会（RCOG）临产指南指出：VBAC子宫破裂的发生率为22-77/万，输血、子宫膜炎的发生率增加1%。 RCOG一致认为VBAC的禁忌症包括： 前次剖宫产为古典式切口或T型切口 既往有子宫破裂史 3次以上的剖宫产史 对位低位纵切口、双胎、臀位前次手术方式不详。 * 二、引产问题及加速产程 指南已达成共识：引产和催产素加速产程不是VBAC的禁忌症，在充分评估及提供正确咨询后可谨慎使用。 任何引产方式都会增加子宫破裂的风险；与自然临产相比VBAC引产者导致子宫破裂的风险增加2-3倍，中转剖宫产的风险增加3-4倍。 引产方法的选择 对于不同引产方法，目前尚无法得出各种引产方法确切的子宫破裂率。 有比较一致的意见为： 缩宫素引产及加速产程略增加子宫破裂的风险，谨慎使用； 米索前列腺会增加子宫破裂的风险，不建议使用； 机械性方法促宫颈成熟：如Foley导尿管及cook双球囊，还没有证据证实其与子宫破裂有关，目前仍支持使用； 地诺前列腺的使用，目前有3项多中心的研究，结论并不一致，目前不推荐常规使用。 四、产时监测 倡导在选择VBAC前，常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。 产程开始后的监测重点是如何及早期发现子宫破裂。 大多数的研究认为：对尝试VBAC者，应常规进行连续的胎儿电子监护。 产时监测 密切监测胎心，胎心宫缩图异常，特别是胎儿心动过缓，是子宫破裂最常见的的征象之一，可提示高 达70%的子宫破裂。 子宫破裂其他的表现： 产妇持续腹痛 异常阴道流血 血尿 休克或低血容量表现 胎位不清等 产时硬膜外麻醉 目前认为，不仅产时硬膜外麻醉可以明显缓解疼痛，不会增加VBAC失败率，不掩盖子宫破裂的症状和体征； 反而有利于手术的紧急施救。故多数指南支持VBAC时使用硬膜外麻醉。当然，首先要遵从孕妇的意愿。 产后管理 VBAC后不必常规检查子宫下段 目前认为VBAC后徒手探查宫腔以确认子宫是否破裂的准确性低， 探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险 重要的产后监测 关注生命体征和血红蛋白，以判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。 对无症状的子宫破裂常规子宫修补并不能改善结局，仅需在出现出血症状时才考虑修补。 VBAC的母儿结局 （2012年）有报道选择性剖宫产与VBAC的比较显示：选择性剖宫产严重产后出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC。 但孕产妇死亡，在选择性剖宫产组却高于VBAC组，原因是多方面的（2010年） 选择性剖宫产组与VBAC，二者各有利弊，在已发表的文献中， VBAC导致的孕产妇死亡病例罕见 大样本前瞻性研究在VBAC中症状性的子宫破裂为0.7%，其中新生儿严重缺血缺氧脑病为0.38%。 母儿结局 根据目前循証医学的证据，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，应通过高年资医生的评估；选择合适的病历；正确的咨询以及知情同意后阴道试产，甚至引产。 规范VBAC的管理有助于安全开展VBAC，以减少母儿不良预后。 ? 贵州省妇幼保健院产科 曾瑾副主任医师 名词： 剖宫产术后阴道试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) 择期重复剖宫产(ERCS, elective repeat cesarean section)， 成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩 不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。 * 背景 随着循证医学的发展，国际产科界对剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section ,VBAC)的观念不断变迁。 80年代认为VBAC安全、适宜，推荐：有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者试行VBAC。 90年代VBAC的并发症报道增多，如子宫破裂、全子宫切除术等，对VBAC的观念又日趋保守