根治性全胃切除指征和方法选择.docVIP

根治性全胃切除指征和方法选择 　　【摘要】目的总结和探讨根治性全胃切除的手术适应征及理想的消化道重建方法。方法回顾性分析本院近4年来15例进展期胃癌行多种根治性全胃切除的临床资料，通过对术后并发症、生活质量及临床预后的终末评价，来佐证慎重选择根治性全胃切除的重要性和贮袋Roux-en-y氏吻合消化道重建的优点。结果本组病例多属晚期患者，根治性全胃切除手术死亡率为13.33%，伴术后并发症10例（66.67%，其中合并切口感染5例（33.33%，粘连肠梗阻3例（20.0%，吻合口狭窄2例（13.33%，术后1年生存率为40%，18个月生存1例，死于胃癌复发并远处转移7例（50%，合并消化吸收障碍致营养不良、多器官功能衰竭7例（50%。结论只要切除和清扫范围足以达到根治目的，利用吻合器技术，在不影响食管胃吻合的前提下，应尽量避免选择根治性全胃切除；即使行全胃切除也应选择早、中期胃癌患者，并采取贮袋式Roux-en-y吻合来重建消化道，以确保满意的术后营养维护、生活质量和临床预后。 【关键词】根治性全胃切除；适应征；消化道重建 doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.224文章编号：1004-7484（2013-10-5751-01 根治性全胃切除因为其手术范围广、操作难度大、术后并发症多和胃肠功能严重残疾而引起临床医师的特别关注和慎重选择。本文收集了我院2007年3月至2011年11月15例胃癌根治性全胃切除手术资料，对其手术适应征与术式的选择进行了探讨。现报告如下： 1资料与方法 1.1临床资料本组15例，其中男性12例，女性3例；胃底近贲门癌3例，胃体部癌11例，胃窦部癌1例；低分化腺癌9例，低分化印戒癌1例，中-低分化腺癌2例，中分化腺癌3例；伴淋巴结转移5例，伴邻近胰脾浸润2例；全组均行根治性全胃切除，其中P形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合12例，Hunt型吻合3例，2例联合胰脾切除。 1.2手术方法本组多属进展期胃近端癌，故在行上腹正中切口入腹探查后，保护结肠中动脉，游离并切除大网膜及横结肠系膜前叶，行Kocher氏切口游离十二指肠，根部结扎胃左、右动静脉、胃网膜左、右动静脉，分离肝十二指肠韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带，避免胰腺损伤。于贲门或肿瘤上3-5cm上荷包钳缝合并离断食管，在幽门下2-3cm离断并关闭十二指肠残端，清除1、2、3、4、5、6、7、10、12、13、14、16组淋巴结及脂肪组织，使其肝固有动脉、肝总动脉、胃左动脉、腹腔动脉、肠系膜上、下动脉及腹主动脉完全骨骼化，并借助吻合器行Roux-en-y食管空肠P或Hunt形吻合进行消化道重建，形成空肠贮袋，增加术后食物在空肠储留时间，减少术后营养不良并发症的发生，对有肿瘤浸润之胃癌则同时行胰体尾部或脾切除。 1.3临床随访本组2例分别于术后5天、14天死于多器官功能衰竭，手术死亡率为13.33%；其余13例术后平均随访时间14.5个月（2-18个月，术后并发症10例（66.67%，其中全胃根治性切除术后合并切口感染5例（33.33%，粘连肠梗阻3例（20.0%，吻合口狭窄2例（13.33%。术后1-3个月死亡3例，1年内死亡9例，1年生存率为40%，18个月死亡14例，仅1例存活。死因构成：胃癌复发并远处转移7例（50%，厌食、消化吸收障碍致进行性消瘦、体重减轻、营养不良和低蛋白血症7例（50%。 2讨论 根治性全胃切除+2淋巴清扫术是一种破坏性致残性手术，也是进展期胃癌的标准手术。为了得到理想的根治效果，切除全胃及其受累器官，清扫相关淋巴结，使得胃的消化、吸收、神经内分泌功能完全丧失，术后病人常常因为消化吸收障碍导致严重营养不良、低蛋白血症或恶性贫血，生活质量较差，直接影响术后生存与预后。本组一年生存率仅40%，且一半死于全胃切除术后营养障碍，除病例相对晚期以外，与盲目选择根治性全胃切除术也存在一定关联。 目前尽管有多种改良的空肠代胃消化道重建方式，包括袢式吻合、功能性间置空肠代胃、Roux-en-y氏吻合、P形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合和双贮袋Roux-en-y氏吻合，但都无法从根本上替代胃的功能，缓解消化吸收矛盾和营养障碍问题，从而改善术后生活质量和临床预后。因此，严格根治性全胃切除手术适应征和合理选择消化道重建方式显得十分重要。 经典的根治性全胃切除适应征为：①进展期胃贲门癌与胃上部癌，肿瘤侵出肌层，或幽门上、下淋巴结、右侧大、小弯淋巴结有转移者；②进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限性癌不足3cm，浸润性癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者；③弥漫浸润性胃癌；④多发性胃癌；⑤残胃癌；⑥复发性胃癌[1]。本组均为胃底、胃体癌