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浅谈子宫肌瘤和不孕关系 　　不孕症是女性无避孕性生活至少12个月而未孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别，我国不孕症发病率为7%-10%[1]。导致不孕症的原因很多，其中子宫肌瘤是其中比较常见的一种原因。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30-50岁妇女，20岁以下少见[2]。有40%的子宫肌瘤患者不孕，子宫肌瘤影响孕育能力的程度，与肌瘤的部位、大小、数目有关。祖国医学无子宫肌瘤的命名，中医对其命名为“?瘕”，其症状表现可归属瘕、血症、瘀血痛经等范畴[3]。 一、子宫肌瘤导致不孕的因素： 子宫肌瘤可以是单个或多个病变剌激子宫，可在子宫任何部位生长，子宫肌瘤影响精子与卵子结合，影响受精卵的着床，子宫肌瘤对生育的影响存在相关性。 1.子宫肌瘤会改变子宫内膜的形态，或者推动内膜迁移，减少子宫内膜的容积[4]；子宫肌瘤会阻碍子宫和内膜之间的血供，影响内膜的生长以及对受精卵的容受性；子宫肌瘤也会改变宫腔的内环境，导致相关细胞因子及生长因子发生紊乱；子宫肌瘤还会导致子宫发生功能性的紊乱从而使收缩节律发生改变，这些原因均可以影响受精卵着床[5]，导致不孕的发生。 2.宫颈肌瘤阻碍精子进入宫腔；宫腔内的肌瘤会扩大宫腔，导致宫腔变形而不利于精子的运行[6]；输卵管开口处肌瘤会影响受精卵通过，这些都会导致卵子和精子难以结合，继而导致不孕。 二、子宫肌瘤的诊断方法 根据病史及体征，B型超声是常用的辅助检查，MRI可准确判断肌瘤的大小、数目和位置。如有需要可以选择子宫输卵管造影（Hysterosalpingogram，HSG）、子宫声学造影（Sonohysterogram，SHSG）、宫腔镜检查、腹腔镜检查；SHSG 在测量子宫肌瘤的大小、位置和肌瘤向宫腔内突出的程度方面最准确。 三、子宫肌瘤的治疗 1.手术治疗： 子宫肌瘤已经影响子宫的形态和功能，在排除其他因素导致不孕，子宫肌瘤确定是导致不孕的唯一因素，应用药物无效的不孕妇女，可以选择手术治疗。 1.1腹腔镜手术：在术前应对子宫肌瘤数量、最大的子宫肌瘤大小及其嵌入子宫肌层深度作以综合考虑。无腹腔镜手术禁忌证，通常肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤可采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但通常肌瘤个数 10cm，或是子宫体积超过妊娠l6周且伴有盆腔恶性病变及严重的盆腔炎患者。 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的术野暴露清楚，且镜下直视操作，出血少、创伤小、安全可靠、术后疼痛程度轻、恢复快，为一种安全可行的手术方式。腹腔镜手术技术日益完善但是不可能完全取代传统的经腹手术，对于不孕妇女，生育要求排在第一位，手术时一定要尽量减少创伤，以免造成无法弥补的伤害。应掌握各类手术的适应证，制定相应的手术方式，术者应掌握娴熟的手术操作技术。 1.药物治疗： 控制肌瘤生长，缩小子宫肌瘤，停药后尽快妊娠。 2.1西药治疗： 2.1.1促性腺激素释放激动剂（ GnRH -a） ： GnRH - a 是一种GnRH 的天然结构，它的作用是快速与受体结合产生抑制FSH 和LH 分泌作用。减少肌瘤的ER、PR ，抑制肌瘤生长，使肌瘤缩小。目前常用的药物有亮丙瑞林（ leuprorelin） 3. 75 mg /次，或戈舍瑞林（ goserelin）每次3. 6 mg[8]用药6 个月以上可产生围绝经期综合征，骨质疏松等不良反应，故长期用药受限制。 2.1.2米非司酮（ RU486） ： 米非司酮是一种合成类固醇，具有非常强的结合孕激素受体的能力，抑制PR 基因表达。使肌瘤中的雌、孕激素明显降低，导致肌瘤缩小。国内外学者一般认为应用RU486 治疗子宫肌瘤以每日12.5mg口服，连用3 个月为标准[9]。米非司酮治疗子宫肌瘤安全有效且不良反应相对较少，目前在临床应用较为普遍。 2.1.3其他药物： 如三烯高诺酮、如内美通、丹那唑等能抑制下丘脑促性腺激素释放激动剂（ GnRH） 和垂体促性腺激素的合成和释放，从而使肌瘤缩小。 副作用较大，临床较少用于不孕症妇女。 2.2中药治疗： 瘀血为子宫肌瘤的主要病机，总的治疗方法以“实则攻之” 、“结者散之” 为主，其中主要经典方有桂枝茯苓丸，出自张仲景《金匾要略》，方由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成，具有活血化淤、缓消包块的功效[10] 。少腹逐瘀汤出自王清任《医林改错》方由小茴香、 干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂组成，具有活血祛瘀，温经止痛[11]。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，方由当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、生姜、薄荷组成，具有 疏肝解郁，健脾和营的功效[12]。治疗子宫肌瘤在破血逐瘀、软坚散结的同时， 亦应扶助正气， 气足则行血有