青少年领袖课程问卷.docVIP

报名表 课程日期： 甲·个人资料： 中文姓名： 习惯称呼： 性 别：□男 □女 年 龄： 出生日期： 语 言：□普通话 □英语 □其他 学 历： □小学 □初中 □高中 □大专 □本科 □硕士 □其他 住宅电话： 移动电话： QQ： 电子邮箱： 家庭住址： 家长手机： 学校： 地址： 引荐人姓名： 与引荐人的关系： □亲属 □同事 □朋友 □陌生 请填写2位知道你参加课程，并会在你需要支援时协助你的人。 联络人姓名 与你的关系 日间联络电话 夜间联络电话 第一位 第二位 你为何选择参加此课程？（多选，打√） ○ 发掘新的可能性 ○ 更接受自己和他人 ○ 学习如何更有效的沟通 ○ 理清自己的目标和方向 ○ 建立自信 ○ 增强我的领导才能 ○ 学习去爱自己 ○ 增强我的创造能力 ○ 改善我与别人的关系 ○ 解决我生命的问题 ○ 放开往事 ○ 提高工作效能 ○ 良好的时间管理 ○ 找出别人眼中的我是怎样的 完成这个课程后，你想在以下你生活上哪个范畴有所改善？（多选，打√） ○家庭关系 ○ 学业成绩 ○ 事业工作 ○ 财政 ○ 朋友关系 个人评估 青年领袖工作坊将深入、坦诚挑战你自己的信念和感受。请你坦诚、明确及详细 地回答以下每个问题。根据你的答案，我们可以帮助你做好课前准备，而导师也可以在课程 进行期间，提供协助。你的答卷会得到绝对保密。 性 格 学 业 人 际 关 系 自我评价/自我形容 别人对你的评价 请详细描述你的个人情况 你的家庭成员包括那些人？你和哪些人住在一起？ 你和家人的关系如何？你和父亲，母亲的关系如何？ 你在学校中的人际关系如何？（包括你的同学、朋友和老师） 请详细回答下列問題。 你为什么参加这个课程为什? 叙述一段关系？（这段关系亲密或破裂） 叙述一件让你觉得难忘的事？（这件事影响了你对人生的看法） 详细描述你的人生目标，此目标是你一直都很想去达到的。 5) 你6或以下） □6-7 □7-8 □8-9 □9（9或以上） 在课程举行期间，请负责任确保自己有充足的睡眠 2．你有没有任何身体机能障碍而妨碍你参加训练营？（例如：心脏病、高血压等） □Yes(有) □No（没有） 如果有，请说明： 3. 你是否正在接受或曾经接受中医医治精神紧张或同类疾病？ □Yes(有) □No（没有） 如果答“有”，请列明所接受的疗法和这些疗法可能造成的影响： 4. 你曾否接受过精神治疗、心理治疗或其他有关辅导？ □Yes(有) □No（没有） 如果答“有”，请说明治疗或辅导的性质和目的，以及治疗或辅导的开始和结束日期： 5. 你是否或正在服