选择氧合和呼吸力学谁优先-2017全国会.pptVIP

90%MH（最大容积滞后） 三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，90%MH设置法PEEP更低，可以获得更好的顺应性，减少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：90%MH的PEEP设定法有更好的呼吸力学和血流动力学 跨肺压法也是选择PEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择PEEP更好。 认为在实际应用中还需结合患者的具体情况，仅依据氧合、顺应性等单一指标来决定最佳PEEP未必合适，应结合多种参考指标综合考虑… 作者对比了各种选择PEEP的方法。包括氧和法、顺应性法、死腔法、食道压法、电阻抗断层成像技术 最佳PEEP？ 过去：既能有好的氧合，又能没有高PEEP所带来的副作用，主要是VILI 氧合是生理学指标，PEEP改善的是呼吸力学指标，这是两类指标 现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又能避免肺组织过度膨胀 小结 ARDS的病理生理基础决定了其呼吸力学的特殊性，且不同阶段，不同严重程度，又有不同 设定最佳PEEP还没有公认的好方法，要在呼吸力学测定的基础上，各参数综合考虑 以呼吸力学为导向的个体化机械通气策略是目前公认的方案，PEEP的设置也是这样。 呼吸力学是机械通气的基础，也是发展机械通气新模式、制订个体化通气策略的参考依据，不仅仅是对ARDS病人。 谢谢！ * * * * * * * * * * * * 也有研究采用肺牵张指数法选择PEEP，肺牵张指数是气道压力一时间曲线中的重要参数，反映曲线吸气支的非线性特征，并发现肺牵张指数为l时可作为选择最佳PEEP的依据”。 崇学新知 厚实笃行 崇学新知 厚实笃行 PEEP选择：氧合与呼吸力学-谁为先？ 山东省级区域医疗中心 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军 医学哲学的问题我们一直面对 “鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。 ” ——《孟子》 肠内肠外 血糖 补液 允许性高碳酸、低氧血症、低血压 控制性损伤 肺保护策略 镇静 低温 …… 要知道取舍，更要知道如何取舍 PEEP的选择同样如此 既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（VILI）影响预后 P-V曲线指导下的PEEP选择 --P-V曲线吸气支低位拐点（LIP）设定最佳PEEP --P-V曲线呼气支拐点（PMC）设置最佳PEEP 根据“氧和法” 滴定设置最佳PEEP 保持肺最大顺应性为导向的PEEP选择法 CT导向下的PEEP设置 应用电阻抗断层成像技术指导PEEP设置 根据监测食道压设置最佳PEEP …… ARDS保护性通气策略 小潮气量 高PEEP 限制平台压 — LOV研究 4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250） 对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP 研究组： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEP 主要终点：全因住院病死率 JAMA. 2008;299(6):637-645 LOV研究未能改善病死率 JAMA. 2008;299(6):637-645 顺应性下降不明显的小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率 Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143 顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响 ARDS的呼吸力学改变 ARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损 呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及P—V曲线平坦，且ARDS的严重程度不同、病因不同、阶段不同，表现也就不同 肺保护性通气策略面临困境 ARDS患者病因、病变类型及累及范围不同 塌陷肺泡区域大小、分布不同 肺不均一性 肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡 过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张 呼吸机相关肺损伤 PEEP就是通过改变呼吸力学，尤其是肺的顺应性和P-V曲线而改变的氧合，氧合是果，呼吸力学是因 呼吸力学是机械通气的病理生理基础 肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力, 驱动气体运动的力学过程 压力、容积和流量 顺应性、阻力和呼吸做功 呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础 精准的机械通气 以呼吸力学为导向的个体化PEEP设置才是更好的策略 尤其在复杂ARDS呼吸力学下，真正所谓最佳PEEP只是理想状态，不管以何种方式设置，VI