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正常产褥、异常产褥 主讲：妇产科 徐柏 一、正常产褥 puerperium （一）概念 从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般为6周。 （二）生殖系统的变化 1、子宫：产褥期变化最大 子宫复旧（involution ）：胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称，主要变化为宫体肌纤维缩复（肌细胞数目没有减少，肌细胞体积缩小）和子宫内膜再生。 子宫体积和重量变化： 分娩结束：约为1000g。 产后1周：缩小妊娠12周大小，耻骨联合上方可们及，500g。 产后10日：降至骨盆腔内，腹部检查扪不到宫底。 产后6周：恢复到正常非孕期大小， 50-60g 。 子宫内膜：胎盘、胎膜娩出后，蜕膜表层变性、坏死、脱落，随恶露排出；深层逐渐再生，产后第3周宫腔由新生内膜修复；胎盘附着处需产后6周。 子宫血管：胎盘娩出后，胎盘附着面的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，血栓形成；非胎盘部位的血管发生玻璃样变，逐渐吸收。 宫颈及子宫下段：胎盘娩出后宫颈外口呈环状，产后2-3日宫口可容2指；产后1周宫颈内口关闭，宫颈管形成；产后4周宫颈恢复至正常形态。宫颈外口产后“一”字形横裂。子宫下段恢复为子宫峡部。 2．阴道：产后阴道粘膜皱襞减少、消失，粘膜皱襞于产后3周出现，产褥结束紧张度也不能完全恢复。 3．外阴：水肿于产后2-3日逐渐消退；会阴部撕裂或切口缝合后于3-5日愈合。处女膜形成处女膜痕。 4．盆底组织：分娩盆底肌纤维部分撕裂。盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，过早参加劳动致阴道壁膨出及子宫脱垂。 （三）乳房变化 主要变化：泌乳，包括乳汁的产生及射乳。 泌乳受神经体液调节。妊娠期E、P及PRL水平升高，利于乳腺发育及初乳形成，E抑制乳汁分泌;产后E、P及PRL水平下降，垂体催乳素升高使乳汁产生。新生儿吸吮乳头信号传入下丘脑，抑制下丘脑催乳素抑制因子、促进垂体释放缩宫素，促进乳汁分泌及射乳。泌乳与产妇的营养、睡眠、情绪 等密切相关。 初乳是产后7日内分泌，呈淡黄色质稠，含分泌型IgA 且易消化，是新生儿理想食物。产后14日后分泌的成熟乳。药物渗人初乳及成熟乳，产妇用药应考虑对新生儿的影响。 （四）循环系统变化 胎盘娩出后血液、组织间液进入体循环，72小时内血容量增加15%-25%，易发生心力衰竭。血容量于产后2-3周恢复至未孕状态。 产褥早期血液高凝状态，有利于形成血栓减少出血。凝血因子于产后2-4周降至正常；红细胞、血红蛋白逐渐增多；白细胞较高，中性粒细胞增多；血小板数增多；红细胞沉降率于产后3-4周降至正常。 （五）消化系统变化 胃肠肌张力及蠕动力于产后2周恢复。 胃液中盐酸分泌于产后1-2周恢复。 产后1-2日内口渴，食欲不佳。 产褥期间卧床、缺少运动、腹肌及盆底肌松弛、肠蠕动减弱，容易便秘。 （六）泌尿系统变化 产后最初1周尿量增多。 产后2-8周肾盂及输尿管扩张恢复正常。 膀胱受压、会阴疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易出现残余尿增加及尿潴留。 （七）内分泌系统变化 月经复潮：不哺乳在产后6-10周复潮；哺乳者有的在哺乳期一直不来潮。 排卵：不哺乳产后10周左右恢复排卵；哺乳者平均在产后4-6个月恢复排卵。 产后较晚复潮者，月经复潮前已经排卵，因此注意避孕。 （八）产褥期临床表现 体温：最初24h不超过38 ℃。 泌乳热：乳汁分泌最初24h，体温37. 8-39℃，持续4-16h。 子宫：产后宫底脐下一指，每日降1-2cm，10日降入盆腔。 产后宫缩痛：产后1-2日出现，持续2-3日，多见于经产妇。 褥汗：大量汗液，夜间、初醒时明显，产后1周好转。 恶露 正常恶露性状 （九） 产褥期处理 产后2小时：产室严密观察：血压、脉搏、宫缩、阴道血量、宫高、膀胱是否充盈。一切正常将产妇、新生儿送回病室，仍需巡视。 排尿：产后4小时内即应排尿。排尿困难：坐起排尿、热水熏洗外阴、针刺、新斯的明、留置导尿。 饮食：产后1小时可进流食或半流食，哺乳应多进蛋白质和汤汁食物，补充维生素和铁。 排便：多吃蔬菜、活动，缓泻剂、开塞露。 手测宫高：排尿并先按摩子宫后再测。 恶露：子宫复旧不全，及早给予子宫收缩剂、抗生素。 会阴：每日2-3次擦洗外阴，保持清洁、干燥，4周内禁止坐浴。会阴水肿用50%硫酸镁湿敷，产后24h后外阴理疗。会阴缝合每日检创，3-5日拆线；感染应拆线引流、扩创、换药。 乳房：母乳喂养，按需哺乳，产后30h内开始，哺乳期10个月至1年。 乳胀：按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。 催乳：针刺、中药催乳。 退奶：最简单的方法是停止哺乳，少进汤汁。方法：生麦芽，连服3-5日；针刺；芒硝；溴隐亭；大剂量雌激素。 乳头皲裂：哺乳前热敷；哺乳后挤乳