小切口经肋膈隐窝外腹膜后入路在胸腰段脊柱手术中的应用.pptVIP

胸腰段脊柱特点 胸腰段脊柱前路手术 传统胸腰段脊柱前路手术特点 经胸膜外-腹膜后入路（Mirbaha入路） 肋膈隐窝 谢谢关注！ * * 小切口经肋膈隐窝外腹膜后入路在胸腰段脊柱手术中的应用 天津医院脊柱外科 徐宝山 胸腰段脊柱（T12-L1） 胸椎、腰椎交界区 脊椎形态转变、生理弧度力线转变 脊柱应力集中区 疾病好发部位 骨折、脱位 椎间盘退变突出 常用术式之一，常见适应证： 严重爆裂骨折：负载分类7分、神经压迫重 椎间盘突出症：中央型、钙化 充分的显露和操作空间：直接减压、彻底 脊柱前中柱负重区：支撑植骨 避免腰背部肌肉损伤 经第10、11肋（较椎体高2肋骨） 切口大、经胸腔 干扰胸腔脏器 术后胸腔闭式引流：时间长、影响恢复 并发症多：肺不张、肺炎 不进入胸腔 经第12肋后侧：T11-12 操作困难 经10-11肋：剥离壁层胸膜，胸膜容易撕裂 胸膜隐窝 壁层胸膜移行转折处的胸膜腔 肋膈隐窝 肋胸膜与膈胸膜转折处的胸膜隐窝 胸膜腔最低位 深度达2个肋及间隙 肺下缘不能充满此隐窝 胸膜返折线下界的体表投影 第11肋骨后 肩胛线 第12肋颈下 第10肋骨后 第8肋骨后 椎体外侧 腋中线 锁骨中线 肺下界的体表投影 第10胸椎棘突 第8肋骨后 第6肋骨后 椎体外侧 腋中线 锁骨中线 较胸膜下返折线高2肋骨 经肋膈隐窝外腹膜后入路 切断附着点近侧 膈肌 膈肌下腹膜外间隙 膈下 肋膈隐窝胸膜囊外 膈上 一般资料 26-58岁，平均43岁 年龄： T12L1椎间盘突出伴钙化2例 神经损伤症状，钙化物较大 间盘突出 19例：T12骨折9例，L1骨折10例 神经损伤，椎管占位40%，负载分类7分 爆裂骨折 21例，男18例，女3例 例数: 2008年5月-2011年5月 时间: T10棘突旁5cm，沿第11肋骨至肋软骨前端，长13-16cm 切口： 一般右侧卧位、左侧入路（椎管右侧占位大者左侧卧位） 体位： 气管插管全身麻醉 麻醉： 切断背阔肌、下后锯肌、髂肋肌，骨膜下剥离切除第11肋至肋骨头前，显露肋骨床 11肋： 胸膜返折前上至后下，低于11肋：分离第11肋间神经，在其深层转向第12肋，沿第12肋骨上缘向后切开 11肋间神经： 透过肋骨床壁层胸膜看到肺脏活动，找到胸膜返折 胸膜返： 剪开肋软骨，切开腹壁肌，进入腹膜后间隙，钝性分离 腹膜后： 第11肋间神经 肋骨床 钝性分离肋膈隐窝胸膜囊与膈肌间隙，胸膜囊推向近侧 胸膜囊： 沿胸膜返折以远向后切开（第11-12肋），进入肋膈隐窝与膈肌间隙 膈上： 膈肌 肋膈隐窝 切断膈肌、内侧弓状韧带，到达腰大肌和椎体旁 膈肌： T11-L2椎体侧方，分离结扎节段血管 显露： 分离椎旁组织、腰大肌起点 椎旁： 腰大肌止点、膈肌断端、各层肌肉 缝合： 结果 椎体次全切减压，钛网支撑植骨钛板固定 T11-L1固定9例，T12-L2固定10例 骨折19例 17例胸膜返折低于第11肋骨床，经12肋上缘 12肋： T12-L1椎体后侧开槽减压，T12-L1钛板固定 间盘2例 均顺利、充分显露胸腰段脊柱（T11-L2） 显露： 切口长约13-16cm，平均14cm 切口： 术中胸膜撕裂4例，立即修补后完成，均未进入胸腔 并发症： 神经损伤症状好转、均未经胸，术后24h内拔出引流 效果： 充分减压，T11-L2椎体固定 手术： 术后肋间神经疼痛8例，保守治疗均明显好转 南XX,女,47岁,T12爆裂骨折,T11、L1压缩骨折，伴截瘫 经肋膈隐窝后腹膜后入路行T12椎体次全切除钛网植骨钛棒固定术 术前X线 术前MR X线示第11肋骨切除 术后X线 CT 潘XX,男,39岁,L1爆裂骨折,双下肢麻木无力,小便困难 经肋膈隐窝后腹膜后入路行L1椎体次全切除钛网植骨钛板固定术，症状好转 术前CT 术前MR 术后X线示第11肋骨切除 术后X线 李XX,男,26岁,T12L1间盘突出伴软骨结节,双下肢麻木无力,小便感困难 经肋膈隐窝后腹膜后入路行椎体开槽减压+肋骨植骨钛板固定术，症状好转 术前MR CT示软骨结节切除 术后X线、CT 楮XX,男,25岁,T12L1间盘突出伴软骨结节,双下肢麻木无力,小便稍困难 经肋膈隐窝后腹膜后入路行椎体开槽减压+肋骨植骨钛板固定术，症状好转 术前X线 术后X线示第11肋骨切除 术后X线 术后CT 讨论 胸膜容易撕裂进入胸腔，或剥离范围小显露不佳 胸膜外腹膜后 胸腹联合（经胸腔腹膜后）：切口大、干扰胸腔 传统入路： 常用术式，显露充分、减压彻底、负重区支撑 胸腰段前路： 切口小、经11肋，胸膜囊外腹膜外间隙不进胸腔 操作相对简便、容易 经肋隔隐窝外腹膜后入路： 注意事项-经肋隔隐窝外腹膜后入路 切开内侧弓状韧带，显露椎体侧方 切开膈肌止点近侧，钝性分离、推开肋膈隐窝胸膜囊 常需提起第11