危重患者的病情观察及护理(张小凤)_图文.ppt

神经系统的观察---颅内压 颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝 小脑幕裂孔疝病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、呼吸深慢和不规则、血压高，又称二慢一高（库欣征） 枕骨大孔疝 急性的表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼 吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者 神经系统的观察---肢体活动 有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置 神经系统的观察---肌力 肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力 循环系统的观察 无创监测（无创血压、心电图） 有创监测（有创动脉压、中心静脉压CVP) 循环系统的观察---血压 正常成人安静时血压的范围： 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg) 体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 循环系统的观察---血压 快速有效的判断血压： 可触及桡动脉SBP80mmHg 可触及股动脉SBP70mmHg 可触及颈总动脉SBP60mmHg 血压观察对高血压和休克患者有特殊意义。 循环系统的观察---血压 →血压突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏性休克、心肺骤停等 →血压突然升高：脑疝等 影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 → 排除以上因素血压仍高为病情因素 循环系统的观察---血压 循环系统的观察---中心静脉压 中心静脉压（CVP） 正常值：5-12cmH2O 小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量负荷过大 CVP与BP变化的关系 CVP BP 原因 低 低 血容量严重不足 低 正常 心收缩力良好，血容量不足 高 低 心功能不全或血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩，肺循环阻力增高 正常 低 心功能不全或血容量不足 循环系统的观察---心率、心律 正常成人心率 60~100次/分； 窦性小于 60次/分，正常可见于运动员、老年人、睡眠时；异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减等。 大于100次/分，常见于剧烈运动、发热、低血钾、甲亢、休克状态等。 心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 循环系统的观察---脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 节律异常： 1、间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 2、脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于房颤者。 如脉搏少于60次/min或多于120次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化，如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。 循环系统的观察---脉搏 强弱异常 1、洪脉：脉搏强而大，如发热 2、细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 3、交替脉：强弱交替，见于心肌损害 4、奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，是心包填塞的重要体征之一。 循环系统的观察---休克 休克指数＝心率/收缩压， 0.5表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 1为休克 1.5为严重休克，失血30％－50％ 2为重度休克，失血50% 呼吸系统的观察 观察要点：呼吸的频率、深浅度、节律、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常成人呼吸频率10-18次/分，节律规则。 成人呼吸频率超过35次/min或少于6次 /min，都提示呼吸功能障碍。 呼吸系统的观察 1）频率异常 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，体温升高1℃，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。 呼吸系统的观察 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 呼吸系统的观察 3）节律异常 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、