医保欺诈行为的主动发现分析.docVIP

医保欺诈行为的主动发现分析 摘要：本题属于数理统计分析和统计回归问题。解决本题的关键在于，对所给医保患者的费用明细表数据采用科学的方法从总体中选取恰当的样本进行统计分析，以及对医保欺诈行为的理解与定义。 对于数据的处理：我们对给出的289800个数据，基于医嘱项，病人ID，执行科室进行分析，得到我们需要的信息。 1、根据所给数据，我们分别从医嘱项和病人ID等不同的因素，对医嘱项的使用次数进行统计分析得出可能的欺诈记录。 关键词：数理统计与分析可能的欺诈记录，SPSS,有效数据，数据挖掘。  一、问题重述 医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。对于所给数据的处理和模型的建立，其目的是找出可能的欺诈记录，让我们掌握对医保欺诈行为的发现和方法：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药，同时让我们了解到骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。找出可能的欺诈记录是我们的主要目的。 二、模型假设 1、不考虑外界因素（如病人死亡、医保卡被偷）对医保欺诈行为的影响； 2、假设医嘱项和病人ID的数据没有错误。 三、符号说明 符号含义 f......医嘱项出现次数（频率） x1......不同的医嘱项 x2......不同的病人ID 四、问题分析 1、 本题要求根据费用明细表的数据，对医嘱项和病人ID进行统计描述，我们对给出的289800个数据进行分类筛选，分别对药单的使用次数、一张医保卡的使用次数进行统计分析，如果使用次数超过一定数量，从而发现欺诈行为，并求出欺诈记录。 五、模型的建立与求解 根据题目所给附件2-2费用明细表的医嘱项和病人ID的信息，我们对同一张药费单的使用次数和同一张医保卡的使用次数进行统计分析。 首先我们用SPSS软件进行拆分文件和剪切表格2-2，得到如下的表格  费用明细表 病人科室 医嘱项 病人ID 单价 数量 总价 1 191 10002||1 192076 2.8825 12 34.59 2 191 10002||1 221677 2.8825 12 34.59 3 191 10002||1 646942 2.8825 12 34.59 4 191 10002||1 646987 2.8825 24 69.18 5 191 10002||1 182814 2.8825 12 34.59 6 191 10002||1 349336 12 34.59 7 191 10002||1 608150 2.8825 24 69.18 8 191 10002||1 214028 2.8825 12 34.59 9 191 10002||1 347591 2.8825 24 69.18 10 191 10002||1 205355 2.8825 36 103.77 11 191 10002||1 640264 2.8825 12 34.59 12 191 10002||1 181162 2.8825 24 69.18 13 191 10002||1 190557 2.8825 12 34.59 14 191 10002||1 205086 2.8825 12 34.59 15 191 10002||1 201674 2.8825 12 34.59 16 191 10002||1 229709 2.8825 24 69.18 17 191 10002||1 194635 2.8825 12 34.59 18 191 10002||1 176114 2.8825 12 34.59 19 191 10002||1 647261 2.8825 24 69.18 20 191 10002||1 646388 1.985833 24 47.66 21 191 10002||1 314040 1.985833 12 23.83 22 191 10002||1 167014 1.985833 12 23.83 23 191 10002||1 388072 1.985833 12 23.83 24 191 10002||1 186373 1.985833 24 47.66 25 191 10002||1 260424 1.985833 12 23.83 26 191 10002||1 161554 1.985833 12 23.83 27 191 10002||1 382725 1.985833 12 23.83 28 191 10002||1 5